| Infektiøs endocarditis | |
|---|---|
| Vegetation af mitralklappen ved infektiøs endocarditis. | |
| ICD-10 | jeg 33 |
| ICD-9 | 421,0 - 421,1 |
| MKB-9-KM | 136,9 [1] |
| Medline Plus | 000681 |
Infektiøs endocarditis (IE) er en infektiøs polyposis-ulcerøs betændelse i endokardiet , som er ledsaget af beskadigelse af hjerteklappeapparatet og endotelet af forskellige patogene og opportunistiske patogener. Selvom hjerteklapperne oftest er involveret i den patologiske proces , kan den også vise sig som endarteritis (for eksempel med koarktation af aorta ) eller udvikle sig på overfladen af fremmedlegemer ( centrale venekatetre , pacemakerelektroder , vaskulære proteser osv.) .) [2] . Mitralklapperne og aortaklapperne er hovedsageligt påvirkede , sjældnere tricuspidalklapperne. Nederlaget for endokardiet i højre hjerte er mest typisk for injektionsmisbrugere [ 3] .
Tilstandene karakteriseret ved en øget risiko for at udvikle IE omfatter [2] :
Også risikoen for at udvikle IE stiger på baggrund af immundefekttilstande under hæmodialyse , brug af intravenøse lægemidler , AIDS og langvarig intensiv pleje (især med en eksisterende hjerte-kar-sygdom).
Næsten alle kendte patogene bakterier kan forårsage IE [2] . Omkring 85% af tilfældene af IE er forårsaget af stafylokokker, streptokokker eller enterokokker [4] . Mikroorganismer , der oftest isoleres fra IE omfatter :
Derudover bekræfter nogle undersøgelser tilstedeværelsen af DNA- vira ( herpesvirus [5] , cytomegalovirus [6] ) i de analyserede histologiske prøver af hjerteklapper i nærværelse af en diagnose af endocarditis.
En vigtig betingelse for udviklingen af IE er skader på endokardiet eller endotelet, som kan opstå som følge af klapdefekter, mikrotraumer, kirurgi, indtrængning af fremmedlegemer osv. Blodplader er fastgjort til det beskadigede endotel , et lille, i starten sterilt trombe dannes . Så bliver en sådan trombe inficeret med forskellige patogener, der cirkulerer i blodet. Således dannes en vegetation, bestående af bakterier, fibrin, leukocytter og vævsrester. Vegetation er et karakteristisk tegn på IE påvist ved ekkokardioskopi . Bakterierne selv er også i stand til direkte at beskadige hjerteklapperne med dannelse af forskellige defekter, fistler og bylder.
Dannelsen af store og mobile vegetationer kan føre til emboli . Med endokarditis i venstre hjerte forekommer emboli i arterierne i hjernen, milten , nyrerne og underekstremiteterne oftere. Med skader på højre sektioner - lungeemboli .
Dannelsen af vegetation er dog ikke en obligatorisk konsekvens af udviklingen af infektiøs endocarditis. Som du ved, er dannelsen af en trombe forbundet med aflejring af fibrin ved at omdanne det fra fibrinogen . Vegetationen i sig selv dannes på overfladen af hjerteklappen og bakterieceller med deltagelse af sidstnævnte i aktiveringen af plasminogen [7] . Kun Staphylococcus aureus og nogle repræsentanter for andre slægter af bakterier, der ikke er forbundet med udviklingen af infektiøs endocarditis, har evnen til at aktivere plasminogen ved hjælp af enzymet plasmakoagulase [8] . I den forbindelse kan vi konkludere, at vegetationen kun dannes, når den er forbundet med Staph. aureus ved infektiøs endocarditis.
Ifølge den moderne klassifikation foreslået af European Society of Cardiology [9] er der:
Afhængig af infektionens placering og tilstedeværelse/fravær af intrakardialt materiale :
Afhængigt af infektionsmetoden [10] :
Aktiv IE :
Retur :
Tidligere blev der skelnet mellem akutte og subakutte former for IE [11] . Brugen af en sådan terminologi frarådes nu, da sondringen mellem akut og subakut IE ofte udviskes med tidlig antibiotikabehandling [4] .
Det kliniske billede af infektiøs endocarditis er karakteriseret ved en lang række symptomer: feber , kulderystelser , træthed, nattesved, ledsmerter, vægttab. Sådanne symptomer kan være milde eller endda fraværende hos ældre og immunkompromitterede personer . Yderligere tegn er varm, tør hud, takykardi og en forstørret milt . Med et langt sygdomsforløb vises trofiske lidelser: huden er flaget, dens turgor er reduceret, håret er skørt. Hos nogle patienter kan der ses hæmoragisk udslæt på huden. Disse er manifestationer af vaskulitis. Petechiale udslæt forekommer på slimhinderne i mundhulen, på bindehinden og folder i øjenlågene - et symptom på Lukin-Libman. Oslers knuder er smertefulde, hævede, røde eller lilla knopper, der vises på håndflader, fødder og især ballerne på fingrene. Dette er en sjælden manifestation af infektiøs endocarditis, som patognomisk refererer til den subakutte form. Noduler vises efter andre karakteristiske tegn og symptomer og forsvinder spontant efter et par dage. Roth-pletter er nethindeblødninger med et hvidt center. De er karakteristiske for subakut infektiøs endocarditis, men de forekommer også med leukæmi, diabetes mellitus og mange andre sygdomme.
Den endelige diagnose stilles ved modtagelse af positive resultater af blodkulturer og data om påvisning af vegetationer i ekkokardiografi.
Godkendt i 1994 af Duke University Endocarditis Service (modificeret af J. Li og godkendt af American Heart Association i 2005 [12] ), Duke Common Criteria er et sæt af større og mindre kriterier, der bruges til at etablere diagnosen endocarditis. [13] [14]
Store kriterier:
eller i to eller flere blodprøver taget med 12 timers mellemrum, eller i tre eller flere blodprøver taget med mindst 1 times mellemrum mellem første og sidste prøve
Små kriterier:
Diagnosen IE anses for at være pålidelig ved tilstedeværelse af to større eller et større og tre mindre eller fem mindre kriterier. Diagnosen IE anses for at være sandsynlig ved tilstedeværelse af et større og et mindre eller tre mindre kriterier [15] .
Blandt de forskellige billeddiagnostiske undersøgelser betragtes ekkokardiografi som den foretrukne metode. Dens resultater tjener som grundlag for videre behandling af patienten. Det er bevist, at i forhold til påvisning af vegetationer, destruktive komplikationer og bylder, er transesophageal ekkokardiografi mere følsom end transthorax ekkokardiografi. Hvis der er stærk klinisk mistanke om endocarditis og inkonklusiv eller negativ transthorax ekkokardiografi, bør der udføres en transesophageal undersøgelse. I modsætning hertil sår negativ transøsofageal ekkokardiografi i høj grad tvivl om diagnosen IE. Men hvis væsentlige kliniske tegn fortsætter (f.eks. positive blodkulturer og isolering af et typisk patogen), bør transøsofageal ekkokardiografi gentages efter et par dage, især ved tilstedeværelse af prædisponerende hjertesygdom (f.eks. hjerteklapprotese). Det er blevet vist, at negative resultater af gentagen transøsofageal ekkokardiografi er karakteriseret ved en høj negativ prædiktiv værdi for IE og kan tjene som en "guldstandard" for at udelukke diagnosen IE. På grund af den stigende udbredelse af tidligere antibiotikabehandling, der resulterer i falsk negative blodkulturer og proteseklapendocarditis, der gør det vanskeligt at visualisere vegetationer, er en ændring af Duke-kriterierne blevet foreslået. Ændringen indebærer inklusion i dette system af patienter med forskellige vegetationer (ifølge ekkokardiografi) og tegn på systemisk inflammation, men med negative resultater af blodkulturer, forudsat at de tidligere har modtaget antibiotikabehandling. Derudover er der tilføjet et krav om at udelukke endokarditis hos patienter med proteseklapper baseret på gentagen negativ transesophageal ekkokardiografi. Desuden bør serologiske metoder rutinemæssigt anvendes til at udelukke endokarditis ved tilstedeværelse af Q-feber, da mikroorganismer ikke er isoleret fra blodet i denne sygdom.
Indtil dyrkningsresultater er opnået, udføres empirisk antibiotikabehandling: vancomycin + 3. generations cephalosporiner
Hvis diagnosen IE er sikker eller sandsynlig, udføres antibiotikabehandling. Når et specifikt patogen isoleres, bestemmes dets følsomhed over for antibiotika. Behandlingens varighed afhænger af sygdomsforløbet, men er mindst 4 ugers intravenøs antibiotika. Responsen på behandlingen vurderes ud fra feberens art og ændringer i C-reaktivt protein, leukocytter. Der udføres også kontrolekkokardioskopi.
Streptokok naturlig klapendocarditis følsom over for benzylpenicillinBenzylpenicillin 3-6 millioner enheder IV hver 6. time i 4 uger + gentamicin 1 mg/kg IV hver 8. time i 2 uger.
Staphylococcus naturlig ventil endocarditisOxacillin 2-3 g IV hver 6. time i 4 uger + gentamicin 1 mg/kg IV hver 8. time i 3-5 dage. Eller vancomycin 15 mg/kg IV hver 12. time i 6 uger.
Staphylococcus protetisk endocarditisOxacillin 2-3 g IV hver 6. time i 6 uger + gentamicin 1 mg/kg IV hver 8. time i 2 uger + rifampicin 300 mg hver 8. time i 6 uger.
Empirisk behandling for negative blodkulturerNaturlig klap: vancomycin 15 mg/kg IV hver 12. time i 4-6 uger + gentamicin 1 mg/kg IV hver 8. time i 2 uger.
Klappeprotese: vancomycin 15 mg/kg IV hver 12. time i 4-6 uger + gentamicin 1 mg/kg IV hver 8. time i 2 uger + rifampicin 300-450 mg hver 8. time i 4-6 uger.
Ineffektiviteten af antibiotikabehandling i mere end 10 dage er en direkte indikator for kirurgisk behandling.
Indikationer for kirurgisk behandling:
I tilfælde af alvorlig beskadigelse eller ødelæggelse af ventilen udføres normalt proteser. I nogle tilfælde udføres ventilplastik og vegetationsfjernelse.
Med tidlig diagnose og rettidig passende behandling varierer 5-års overlevelsesraten for patienter med infektiøs endocarditis fra 50 til 90%.
I 2015 opdaterede European Society of Cardiology bestemmelserne for antibiotikaprofylakse af IE [15] . Ifølge dem udføres forebyggelse:
Forebyggelse er IKKE indiceret