Semashko-systemet er en model af det nationale sundhedssystem, inden for hvilket medicinske ydelser leveres af et hierarkisk system af statsinstitutioner forenet i sundhedsministeriet og finansieret over det nationale budget. Ydelsen af lægeydelser til landets borgere antages at være universel, ligeværdig og gratis, og der gives en særlig plads til at arbejde med social hygiejne og sygdomsforebyggelse [1] . Systemet blev først udviklet og implementeret i Sovjetunionen under ledelse af N. A. Semashko og bærer hans navn, forskellige versioner af systemet blev brugt over hele verden, hovedsageligt i landene i den socialistiske blok . Erfaringen med at bygge Semashko-systemet blev omhyggeligt undersøgt og brugt i designet af et lignende Beveridge-system, der blev vedtaget i Storbritannien og nogle andre lande [2] . Mange udviklede lande i verden - Sverige, Irland, Storbritannien, Danmark, Italien og andre - har skabt deres egne budgetmæssige sundhedssystemer baseret på erfaringerne fra Semashko-systemet, der blev oprettet i USSR og Beveridge-systemet, der dukkede op efter afslutningen af Anden Verdenskrig. Semashko-systemet blev den første erfaring med at skabe et samlet landsdækkende system af medicinsk støtte, og som en del af dets konstruktion blev verdens første sundhedsministerium oprettet [3] . Efter ødelæggelsen af det socialistiske verdenssystem og USSR's sammenbrud blev de nye staters nationale sundhedsplejemodeller reformeret i retning af at reducere centraliseringen og øge andelen af betalte tjenester.
Offentlig bevidsthed om ønskeligheden af fremkomsten af et samlet russisk statsligt sundhedssystem dukkede tilsyneladende op i Rusland i anden halvdel af det 19. århundrede under indflydelse af systemet med zemstvo-medicin . Etableret umiddelbart efter afskaffelsen af livegenskab, blev zemstvo medicin en succesfuld innovation, godt tilpasset behovene i den russiske landsby [4] . Organisationen af lægehjælpen efter territorial-distriktsprincippet viste sig at være meget stabil og varede indtil slutningen af sovjetperioden ;
Erfaringerne fra zemstvo læger og deres anbefalinger blev opsummeret i arbejdet i en særlig kommission fra Ruslands indenrigsministerium, oprettet i slutningen af det 19. århundrede for at "finde foranstaltninger til udbredt forbedring af Rusland." Professor S. P. Botkin blev den første formand for kommissionen, hygiejnen N. G. Freiberg var engageret i kommissionens kontorarbejde og udarbejdelsen af udkast til forordninger . Vigtige resultater af kommissionens arbejde var standarderne for at give befolkningen lægehjælp, samt afhandlingen formuleret af et medlem af kommissionen, professor G. E. Rein , om behovet for centraliseret sundhedsstyring gennem organisering af et relevant ministerium . Kejser Nikolaj Alexandrovich svarede modstandere, der pegede på fraværet af sådanne ministerier i andre lande : "Rusland - en sjettedel af verden - kan have et ministerium for folkesundhed" [5] . Kommissionen afsluttede sit arbejde med udbruddet af Første Verdenskrig [4] .
Under Første Verdenskrig, i slutningen af 1916, blev hoveddirektoratet for folkesundhed ved dekret fra kejser Nikolai Alexandrovich oprettet med professor G. E. Rein i spidsen, N. G. Freiberg ledede direktoratets kontor. Det nye direktorat (i det væsentlige et ministerium) skulle primært beskæftige sig med offentlig hygiejne og sanitet . Men interessekonflikten og den politiske kamp førte til, at dumaens politiske partier og flertallet af praktiserende læger modsatte sig denne reform, og i februar 1917 blev den nye struktur afskaffet uden at påbegynde arbejdet [5] [4] . Men ideen om centraliseret forvaltning af medicin overlevede revolutionerne i 1917.
Efter væltet af den provisoriske regering og afslutningen på borgerkrigen blev den nye kommunistiske stat, som erklærede sin primære bekymring for folkets velfærd, stillet over for spørgsmålet om at organisere et samlet, universelt sundhedssystem . Hovedrollen i at rejse dette spørgsmål og den efterfølgende skabelse af en model og institution for folkesundhed blev spillet af lægen og bolsjevikken Nikolai Alexandrovich Semashko [2] . Siden juli 1918, hvor han arbejdede som den første folkesundhedskommissær i Den Russiske Socialistiske Republik, ledede han udviklingen af det teoretiske grundlag for hele det offentlige sundhedssystem baseret på materialerne fra den højt godkendte interdepartementale kommission for revision af medicinsk og sanitær. lovgivning [6] . På trods af det faktum, at sovjetlandet ikke annoncerede arven og brugen af denne kommissions materialer, var sundhedsreformen i Rusland i vid udstrækning baseret på kommissionens materialer [7] : de indeholdt beregninger af det nødvendige antal læger , bestemte finansieringsbeløbet, normerne for at give befolkningen lægehjælp og andre data [8] .
Embedsmænd fra det mislykkede kejserlige Hoveddirektorat for Folkesundhed [5] var involveret i organiseringen af sovjetisk sundhedsvæsen, N. G. Freiberg spillede en stor rolle i at skabe de regulatoriske rammer for Folkekommissariatet for Sundhed [9] . Ideerne bag N. A. Semashkos model var i mange henseender en fortsættelse og udvikling af de tanker, der kom til udtryk under sundhedsreformerne i det russiske imperium [4] . Semashko, som ikke kun er læge, men også en fremragende institutionalistisk organisator, formulerede ideerne om gratis offentlig sundhedspleje i form af et komplet system [2] . Det højeste medicinske organ i 1918 var Council of Medical Colleges. Den 10. juli 1918, på den 5. all-russiske sovjetkongres, opførte RSFSR's forfatning de nyoprettede folkekommissariater, blandt hvilke var Folkets Sundhedskommissariat. Således blev der for første gang i verden skabt det højeste statsorgan, som overtog alle grene af sundhedsvæsenet i landet [8] .
"Semashko-systemet" omfattede oprettelsen af en samlet statslig sanitetstjeneste, et netværk af institutioner, der skulle være inkluderet i lægeundersøgelsessystemet (medicinske medicinske enheder, klinikker, dispensarer, fabriks- og fabrikssundhedscentre), regulatoriske dokumenter blev vedtaget til implementering i industrier. Dannelsen af sovjetisk medicinsk og sanitær lovgivning fortsatte, og der blev etableret bånd inden for internationalt samarbejde. I perioden med borgerkrig og ødelæggelse, under kampen mod generelle epidemier (omkring 80% af de soldater, der vendte tilbage fra fronten var smittet med tyfus), blev de sværeste organisatoriske opgaver løst. Erfaringerne fra Sovjetrusland viste sig til en vis grad at være et positivt eksempel på oprettelsen af sundhedsministerier i en række europæiske stater. Principperne og metoderne til at organisere gratis medicin gik hurtigt ud over vores lands grænser og tiltrak sig stor opmærksomhed fra andre lande [10] [11] . N. A. Semashko var også initiativtager til oprettelsen af Great Medical Encyclopedia, i 1927-1936 udkom dens første udgave [12] .
Principperne for det nye sundhedssystem var enkle og klare:
Organiseringen af sundhedspleje i USSR blev udført under ledelse af Semashko selv, som stod i spidsen for Folkekommissariatet for Sundhed (senere omdøbt til ministeriet), og svarede generelt til den hierarkiske model, han formulerede. Det primære niveau for levering af medicinske tjenester var FAP'er og distriktslæger , som spillede en central rolle i leveringen og koordineringen af lægehjælp til befolkningen i behandlingen af de mest almindelige sygdomme. Mere komplekse sager ved hjælp af et henvisningssystem blev behandlet på by-, regionalt, republikansk og EU-plan [14] [2] . I alt var der fem niveauer af medicinsk behandling i sundhedsvæsenet i USSR [13] .
Parallelt med hovedsystemet blev der bygget et specialiseret system for lægehjælp til børn, som grundlæggende gentager strukturen for voksne: fra distriktsbørnlægen i distriktets børneklinik til republikanske og hele Unionens børnemedicinske institutioner, såsom Morozov Hospital eller Okhmatdet. For at redegøre for og behandle sociale infektionssygdomme og kroniske sygdomme blev der organiseret netværk af apoteker : tuberkulose, neuropsykiatriske, dermatovenerologiske og andre [15] [2] .
Forebyggelse af sygdomme omfattede universel vaccination, fremme af en sund livsstil og fysisk uddannelse, et system af hvilehuse og sanatorier. Der blev oprettet en sanitær og epidemiologisk tjeneste til forebyggende sanitært tilsyn og bekæmpelse af epidemier . Semashko selv forstod opgaven med forebyggelse meget bredere og inkluderede i den forebyggelse af sygdomme på borgernes bopæl og endda foranstaltninger til at løse boligspørgsmålet [2] [16] . Især på initiativ af Semashko blev vandfiltreringssystemer moderniseret eller genopbygget i de fleste store byer i USSR, og de relevante statsstandarder blev vedtaget.
På samme tid kunne opgaven med at centralisere alle lægetjenester i ét ministerium trods indsatsen fra Folkets Sundhedskommissariat ikke løses: deres egne uafhængige medicinske netværk blev skabt af andre afdelinger: Folkets Transportkommissariat, Folkekommissariatet af forsvaret. Formelt var der inden for rammerne af Folkets Sundhedskommissariat faktisk et medicinsk netværk uafhængigt af det for landets øverste ledelse.
I perioden med stagnation i 1970'erne gennemgik Semashko-modellen en dyb revision, hvor fokus flyttede fra distriktslægen til specialiseret pleje i distriktsklinikken, hvilket påvirkede distriktsterapeuternes kvalifikationer negativt og førte til et fald i deres prestige, bl.a. i patienternes øjne [13] . Den lokale behandler fra en praktiserende læge forvandlede sig faktisk til en udsendte, der henviste patienter til specialiserede speciallæger. Efter ændringerne i 1970'erne var der kun en meget snæver række sygdomme tilbage inden for distriktslægens kompetence [17] . Faktisk fjernede reformerne i 1970'erne distriktslægen opgaven med at overvåge patientens almene helbred, som er mere karakteristisk for praktiserende læger og familielæger, og flyttede den samlede vurdering af eget helbred over på patienten selv. Disse reformer blev en afvigelse fra Semashko-modellen for sundhedspleje i USSR og en overgang til en model med fokus på specialiseret ambulant pleje [13] .
Efter Sovjetunionens sammenbrud valgte hver af republikkerne sin egen vej til at reformere det medicinske system.
Reformen af det cubanske sundhedssystem begyndte i 1960 med oprettelsen af landdistrikternes sundhedstjeneste og nationaliseringen af alle sundheds- og farmaceutiske virksomheder. Det medicinske netværk af uafhængige gensidige hjælpeforeninger, der eksisterede i byerne før revolutionen ( spansk: Sistema de Clínicas Mutualistas y Regionales ) blev omdannet til det lavere niveau af Semashko-modellen - poliklinikker, der ydede primær medicinsk behandling til befolkningen. Senere blev lægecentre organiseret af den nye regering [18] tilføjet til det lavere niveau .
Det oprettede system blev fuldt ud finansieret af staten og var gratis for cubanske borgere lige fra begyndelsen af reformerne, men den lovgivningsmæssige konsolidering af retten til universel gratis lægebehandling blev først foretaget i 1983. Det ser ud til, at en del af denne forsinkelse kan forklares med manglen på kapacitet til at levere universel sundhedspleje i 1960'erne og den massive udvandring af læger efter revolutionen. Først efter oprettelsen i 1970'erne af flere højere uddannelsesinstitutioner med en medicinsk profil var det muligt at stabilisere situationen med kvalificeret personale inden for medicin og øge antallet af læger i landet [18] .
I 1984, i bunden af modellen, blev Familielæge-programmet implementeret, hvor praktiserende læger etablerede langvarige relationer til familier, ydede førstehjælp, gennemførte ambulante besøg og overvågede deres patienter på hospitaler. Familielægen boede normalt i samme område som sine patienter og betjente i gennemsnit omkring 150 familier (ca. 600 personer). Programmet dækkede hele landet op til de mest afsidesliggende landdistrikter. I slutningen af 1980'erne reducerede den konsekvente implementering af politikken med universel sundhedsdækning i landet markant børnedødeligheden og øgede den forventede levetid næsten til standarderne i de udviklede europæiske lande og USA [18] .
Bistand fra Sovjetunionen spillede en afgørende rolle i skabelsen af en fuldgyldig medicinsk industri i Cuba . Under den aktive reformation af det cubanske sundhedsvæsen i 1960'erne-1980'erne nåede andelen af forsyninger af medicinsk udstyr og medicin fra USSR mere end 90%. Den cubanske medicinalindustri i udvikling var 85 % afhængig af importerede råvarer. Sovjetunionens sammenbrud ramte Cubas lægesystem hårdt, og i 1990'erne var det i en langvarig krise. Krisen blev overvundet gennem samarbejdsprogrammer inden for medicinsk uddannelse, eksport af cubanske lægetjenester og bestræbelser på at erstatte import af farmaceutiske råvarer [18] .
Eksporten af medicinske tjenester og medicin, medicinsk turisme til Cuba, billig medicinsk uddannelse for udlændinge gjorde det muligt at stabilisere situationen med finansieringen af industrien og opretholde gratis lægehjælp og gratis medicinsk uddannelse for cubanske borgere [18] .
Semashko-systemet for første gang i verden forvandlede individuelle ideer fra de førende læger i Rusland og hele verden til en samlet statspolitik inden for sundhedspleje, hvilket blev en præstation af civilisatorisk skala, som efterfølgende førte til fremkomsten af relevante tjenester og ministerier i alle udviklede lande [2] . Der synes at have været en bred folkelig konsensus i USSR om et enkelt, overkommeligt, gratis sundhedssystem, der anså sovjetisk sundhedspleje for at være en af de vigtigste dyder ved det sovjetiske system [1] .
Indførelsen af Semashko-modellen i USSR gjorde det muligt i løbet af de allerførste år af sovjetmagten at reducere den tidlige børnedødelighed , dødeligheden af tuberkulose , malaria og andre farlige sygdomme flere gange. Universel vaccination , klinisk undersøgelse , statsdeltagelse i anti-epidemi genvinding og konstruktion af vandfiltreringssystemer har reduceret risikoen og omfanget af epidemier, reduceret dem til næsten nul [19] [20] [21] .
Udviklingen af et netværk af statslige højere medicinske institutioner i alle lande, der implementerede Semashko-systemet, gav disse lande en massekvalificeret kadre af læger. Oprettelsen og finansieringen af statslige farmaceutiske virksomheder og laboratorier sikrede tilgængeligheden af medicin til befolkningen, mindskede afhængigheden af deres import [20] [18] .
I maj 2020 blev medaljen opkaldt efter grundlæggeren af det sovjetiske sundhedsvæsen, akademiker Nikolai Semashko, etableret. Den vil blive tildelt læger og dem, der udfører aktiviteter på folkesundhedsområdet [22] .
Implementeringen af Semashko-modellen i USSR blev kritiseret for tilgangens ufleksibilitet og ignorering af det stigende antal kroniske sygdomme: diabetes og hjerte-kar-sygdomme . Samtidig blev det bemærket, at en sådan reaktion af systemet kunne være forårsaget af overdreven bureaukratisering og stivheden af systemet forbundet hermed, og ikke af de grundlæggende mangler ved modellen [23] .
Det territoriale distriktsprincip i sovjetisk sundhedsvæsen førte til manglende valgmuligheder for patienten; han kunne ikke skifte distriktslæge i tilfælde af mistillid eller personlig konflikt [2] . Denne tilgang gjorde det umuligt for læger at konkurrere om patienten, hvilket igen førte til lægens uinteresse for patienten og stagnation i lægernes faglige udvikling generelt [2] . Denne mangel blev taget i betragtning og overvundet ved tilrettelæggelsen af et program for familielæger i Cuba [18] , samt ved oprettelsen af et system af familielæger i det britiske NHS-system i Beveridge-modellen .
En af de største mangler ved sundhedspleje i sovjettiden blev anset for at være dens kroniske underfinansiering, hvilket førte til mangel på medicin og moderne medicinsk udstyr, samt til den udbredte praksis med uformel betaling for kvalificeret lægebehandling, som blev udbredt i slutningen af sovjetperioden [2] . Nogle forskere bemærkede dog, at underfinansiering var en konsekvens af USSR's interne politik og ikke en grundlæggende mangel ved Semashko-systemet [1] .