| Vesicoureteral refluks | |
|---|---|
| ICD-10 | N 13,7 |
| MKB-10-KM | N13,70 og N13,7 |
| ICD-9 | 593,7 |
| MKB-9-KM | 593,7 [1] [2] |
| OMIM | 314550 , 615963 , 614674 , 193000 , 614318 , 614317 , 613674 , 615390 , 614319 og 610878 |
| SygdommeDB | 13835 |
| Medline Plus | 000459 |
| eMedicin | ped/2750 |
| MeSH | D014718 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Vesicoureteral refluks (VUR) eller vesicoureteral refluks er en tilbagestrømning ( refluks ) af urin fra blæren gennem en eller begge urinledere ind i nyrebægeret eller ind i nyren [3] på grund af dysfunktion af den vesicoureterale forbindelse, som normalt spiller en rolle vejventil, der lukker under vandladning [4] .
Sygdommen er forbundet med underudvikling eller mangel på ventilmekanisme mellem urinlederen og blæren. Dette er normalt en medfødt patologi, men kan være sekundær, forbundet med en kronisk inflammatorisk proces i blæren. Som følge heraf kan der forekomme tilbagevendende urinvejsinfektioner , som kan spredes til nyrerne , hvilket medfører periodiske gentagelser af akut pyelonefritis og ardannelse i nyrerne.
Standardmetoden til diagnosticering af sygdommen er tømningscystografi , udført under vandladning [4] . Blandt børn diagnosticeres det i de fleste tilfælde efter en febril urinvejsinfektion eller efter påvisning af abnormiteter, herunder prænatalt, på et ultralydsbillede [5] .
Børn kan opleve forskellige symptomer og kan ligne dem ved andre lidelser. De mest almindelige symptomer er [6] :
Baseret på årsagerne til refluks er det sædvanligt at differentiere det i primær (krænkelse af anatomien i det uretero-vesikale segment) og sekundært , dannet som følge af andre medfødte eller erhvervede anomalier i urinvejene.
Primær VUR refererer til krænkelser af placeringen af urinlederens mund .
Sekundær VUR er oftest forårsaget af neurogen blæredysfunktion eller neurogen blære .
Klassificering er guldstandarden til at beskrive refluks og tages ofte som grundlag for at bestemme mulige kliniske resultater [7] .
| Grad | Beskrivelse |
|---|---|
| jeg | I den første grad når refluks kun urinlederen og når ikke nyrebækkenet . |
| II | I anden grad når refluks nyrebækkenet og bækkenet uden at udvide dem. |
| III | Ved tredje grad bemærkes dilatation af urinlederen . |
| IV | Ved den fjerde grad kan urinlederens snoninger forekomme , og nyrebækkenet udvider sig til medium størrelse. |
| V | Ved femte grad er der en stærk ekspansion og tortuositet af urinlederen, samt en kraftig udvidelse af nyrebækkenet og bækkenet. |
Ved den femte grad diagnosticeres den højeste grad af nyreinsufficiens med en udtalt udtynding af nyreparenkymet .
Vesicoureteral refluks menes ikke at være årsagen til urinvejsinfektioner , men kan forkorte den tid, det tager for blærebetændelse at udvikle sig til pyelonefritis . Ved grad III VUR og derover er risikoen for infektion øget på grund af urinstase, hydronefrose eller udvidet urinleder [9] . Refluks er forbundet med en øget risiko for tilbagevendende urinvejsinfektion og nyre-ardannelse [10] .
Beslutningen om at teste for vesicoureteral refluks ved tømmecystografi hos børn træffes sædvanligvis efter diagnosen febril urinvejsinfektion, hvilket bekræftes af en positiv urinanalyse og dyrkning [10] . Voiding cystouretrography giver mulighed for at få detaljeret information om den anatomiske struktur og funktionelle tilstand af urinvejene, dog er proceduren invasiv, så det er vigtigt at indhente så meget information som muligt under undersøgelsen [11] . Under tømmecystouretrografi tages billeder af urinrøret, blæren, urinlederne og nyrerne under både blærefyldning og vandladning [12] . Som en del af proceduren udsættes barnet for lave doser af stråling [11] .
Hovedformålet med behandlingen er at forebygge tilbagevendende febrile urinvejsinfektioner og nyreskader. Afhængig af muligheden for spontan forsvinden af refluks, består behandlingen ofte af antibiotikaprofylakse eller kirurgisk indgreb. Faktorer, der styrer beslutninger om langsigtet antibiotikaprofylakse, omfatter risikoen for yderligere infektioner, risikoen for ardannelse i nyreparenkymet og sandsynligheden for spontan opløsning af refluks. Der er forskellige muligheder for at beregne sandsynligheden for spontan forsvinden af refluks, men der er ingen universel algoritme til at træffe beslutninger [13] .
Sandsynligheden for, at refluks spontant forsvinder, bestemmes af refluksgraden, alder, forskellen mellem urinlederne, tilstedeværelsen af abnormiteter i blæren eller tarmene, ardannelse på nyrerne, blærens volumen, hvor refluks opstår, og graden af udvidelse af den distale urinleder. De samme faktorer påvirker risikoen for urinvejsinfektion. Der er også evidens for, at urinlederens diameter er bedre end refluksgraden til at forudsige muligheden for spontan forsvinden af refluks og forekomsten af urinvejsinfektioner på trods af igangværende forebyggende foranstaltninger. En urinlederdiameter større end 7 mm påvirker spontan opløsning og behovet for kirurgisk indgreb [7] .
Antireflukskirurgi har en høj succesrate, men komplikationer er mulige, og operationen efterfølges af et længere hospitalsophold. Ifølge data opnået fra 33 undersøgelser er der efter antireflukskirurgi i 0,3-9,1 % af tilfældene påkrævet en anden operation for at rette op på den resulterende obstruktion [14] .
Endoskopisk korrektion er en minimalt invasiv behandling af refluks med flere muligheder for injicerbare fillers. Denne behandlingsmetode er karakteriseret ved kort operationstid og efterfølgende hospitalsophold, høj effektivitet og lav chance for komplikationer [15] . Endoskopisk korrektion har nogle fordele i forhold til åben antireflukskirurgi for grad II til IV refluks. Med en høj grad af refluks forbliver kirurgi hovedbehandlingen, og data om effektiviteten af endoskopisk korrektion er i dette tilfælde modstridende [16] . Med en høj grad af refluks er antallet af mislykkede behandlingsresultater højere end ved antireflukskirurgi. Et studie viste dog meget gode resultater ved moderat til svær refluks med gentagne injektioner [17] .
Tilstedeværelsen af en antirefluksmekanisme, der forhindrer tilbagestrømning af urin fra blæren, blev postuleret af Leonardo da Vinci , og forbindelsen mellem vesicoureteral refluks og nyreardannelse blev først opdaget i 1950'erne. I 1952 blev den første anti-refluksoperation udført hos patienter med paraplegi, og i 1958 udviklede man Politano-Leadbetter ureter-reimplantationsteknikken, hvor der dukkede forskellige variationer op, men principperne forbliver de samme, og selve reimplantationsteknikken blev guldstandard i behandlingen af vesicoureteral refluks [18] .
I 1977 fandt man ud af, at refluks spontant forsvinder i et stort antal tilfælde ved langvarig antibiotikaprofylakse, selvom det blev bemærket, at sandsynligheden for spontan forsvinden i alvorlige tilfælde er lav. Som følge heraf er antibiotikaprofylakse blevet standardterapi i afventning af bedring eller operation. Brugen af antibiotika blev dog hurtigt genstand for heftig debat og genstand for mange randomiserede kontrollerede forsøg med blandede resultater [19] .
Indtil 1980'erne blev refluks diagnosticeret hovedsageligt ved tilstrømning af febrile urinvejsinfektioner, og i 80'erne gjorde den massive brug af ultralyd i prænatal diagnostik det muligt at opdage abnormiteter, som efterfølgende gjorde det muligt at diagnosticere tilstedeværelsen af refluks. Også i 80'erne dukkede en standardklassificering af refluksgrader op, og tømningscystografi gjorde det muligt at se refluks i aktion. Klassificeringen tillod forskellige behandlinger for forskellige grader af refluks. Senere viste det sig, at refluks kan være forbundet med blæredysfunktion, hvilket kan reducere sandsynligheden for, at det spontant forsvinder [20] . I 1981 blev en endoskopisk teknik til reflukskorrektion først beskrevet [21] .
Ved århundredeskiftet fulgte pædiatriske urologer det generelle princip om at minimere invasive kirurgiske teknikker. Teknikken med endoskopisk korrektion har vundet popularitet, men det er stadig uklart for mange pædiatriske urologer, om det er en erstatning for reimplantation, et alternativ til antibiotika eller en midlertidig foranstaltning, der gør det muligt for børn at overleve en periode med øget modtagelighed for urinvejsinfektioner . 20] .
| Tilbageløb | |
|---|---|
| mavetarmkanalen | |
| Galdeveje, lever, bugspytkirtel |
|
| udskillelsessystem |
|
| det kvindelige reproduktive system |
|