| hjernedislokation | |
|---|---|
| MR viser hjerneluksation | |
| ICD-11 | 8D60.0 |
| ICD-10 | G93.5 _ |
| ICD-9 | 348,4 |
| Medline Plus | 001421 |
| eMedicin | radio/98 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Forskydning af hjernen - forskydningen af nogle hjernestrukturer i forhold til andre.
Hjernen optager ikke hele kraniets volumen . Mellem det og arachnoid er det subarachnoidale rum . I nogle afdelinger udvider den sig og danner de såkaldte subaraknoide cisterner .
Med en stigning i trykket i en bestemt del af hjernen og kraniet (udseendet af et udspilningsområde) forekommer processer med forskydning af dele af hjernen i det subarachnoidale rum. I akutte patologiske processer af forskellige ætiologier involverer dislokationssyndromer således de samme anatomiske strukturer med en stereotyp klinisk manifestation. Med andre ord afhænger det kliniske billede af akut dislokationssyndrom ikke af processens ætiologi. Forskellen i den kliniske manifestation hos forskellige patienter afhænger af hastigheden af dens udvikling, lokalisering og volumen.
Faktum er, at dislokationssyndromer i det væsentlige er indre brok i hjernen, det vil sige invagineringen af dens sektioner i huller og revner dannet af knogler og dura mater. Der er 3 grader af hjernedislokation: fremspring, kilning og krænkelse. Der er laterale og aksiale (langs trunkaksen) dislokationer af hjernen.
Ved at trække en parallel med brok, skal det huskes, at en skarp krænkelse af patientens liv ikke opstår på grund af eksistensen af en brok, men fra dens krænkelse. Krænkelse er et fremspring, som er ledsaget af et ophør af blodgennemstrømning på grund af kompression af karrene.
Det meste af den medicinske litteratur beskriver 4 typer af dislokationssyndromer (1-4), som er af størst betydning i klinisk praksis, da de kan være ledsaget af en betydelig forværring af patientens tilstand. Samtidig skelnes der mellem 8 dislokationssyndromer i Great Medical Encyclopedia . Nogle kilder [1] [2] beskriver også en ekstern dislokation (nummer 9), som er en udbuling af hjerneområder gennem en traumatisk kraniedefekt.
Med kompression af hjernen på den ene side ved en akut volumetrisk proces, med en stigning i CSF- trykket i den ene laterale ventrikel på grund af akut okklusiv hydrocephalus , udvikles en forskel i CSF-trykket mellem højre og venstre laterale ventrikel. Dette skaber betingelser for dislokation af hjernehalvdelen i den tværgående retning ind i mellemrummet mellem falx cerebrum og corpus callosum . Det kilede område er hovedsageligt den cingulate gyrus og de områder, der støder op til den. Således fylder den cingulate gyrus cisternen af corpus callosum. Den cingulate gyrus, som buler i den modsatte retning, forskyder de forreste cerebrale arterier og presser dem mod den falciforme proces. De laterale og tredje ventrikler er deformerede. Perifokalt ødem kan generaliseres på grund af en opbremsning i blodcirkulationen, som følge af kompression af arterierne og venerne . Alt dette fører til utilstrækkelig tilførsel af næringsstoffer og ilt til hjernevævet , hvilket fører til udvikling af endnu mere ødem-hævelse af hjernen og endnu mere dislokation. Disse processer kan føre til blokering af væskeudstrømningen. CSF produceret i de laterale ventrikler, uden udstrømningskanaler, skaber et område med udspilning i det supratentoriale rum med udviklingen af en temporotentorial herniation, hvilket fører til kompression af mellemhjernen.
Disse 2 dislokationssyndromer kan kombineres på grund af fællesligheden af de berørte strukturer og følgelig den udviklende klinik. De adskiller sig i placeringen (sub- eller supratentorielt) af udspilningsområdet. Den temporo-tentoriale herniation er et fremspring ind i de tentoriale foramen (Bishs fissur) af et afsnit af hjernens tindingelappen og frem for alt de mediale afsnit af hippocampus gyrus, dels den anterior lingual gyrus og landtangen i hvælvingen. gyrus. Mellem den frie kant af cerebellarkappen og de mundtlige dele af hjernestammen kan tindingelappen indtage forskellige positioner i forhold til stammen: anterior - når den er placeret foran stammen; anterolateral - når den er placeret anterior til stammen og langs dens forreste kvadrant, posterolateral, posterior. Indkiling af hjerneregioner ind i den tentoriale foramen kan forekomme ikke kun fra siden af hjernehalvdelene, men også i den modsatte retning, det vil sige fra siden af den bageste kraniale fossa. I sådanne tilfælde rager området af lillehjernen ud mellem den frie kant af cerebellarkappen og quadrigemina. Denne herniation kaldes cerebellotentorial . Det forekommer under patologiske processer i den bageste kraniale fossa. Forekomsten af temporo-tentorial og cerebellar-tentorial herniationer er uundgåeligt forbundet med en forskydning af stammen i den modsatte retning, hvilket afhænger af størrelsen og karakteristika af herniationen.
Den ipsilaterale oculomotoriske nerve er komprimeret - pupillen udvider sig efter en kortvarig miose.
Lateral forskydning af den homolaterale parahippocampale gyrus får midthjernen til at bevæge sig hen over midtlinjen mod den modsatte kant af cerebellar tenon. Denne lille ændring i konfigurationen af mellemhjernen kan reducere patientens bevidsthedsniveau og forårsage målrettet ophidselse.
Til sidst bevæger globus pallidus, indre kapsel og thalamus på den homolaterale side kaudalt, og den parahippocampale gyrus rager ud over kanten af cerebellarkappen ind i subtentorialrummet. Mammillelegemerne kilede ind i den indsnævrede interpedunkulære fossa. Under disse forhold oplever mellemhjernen et intenst tryk, som forårsager udvikling af koma. Mellemhjernen kan presses så kraftigt mod den modsatte kant af lillehjernens tenon, at de nedadgående motorfibre i den sammenpressede hjernestamme beskadiges. Hemiplegien forårsaget af denne type prolaps er ikke kontralateral, men homolateral i forhold til den volumetriske proces - Kernogans hjernestammesyndrom . På grund af kompression opstår blødninger i de nedre temporale og occipitale områder af hjernen, mellemhjernen, hvilket ofte kan føre til irreversible konsekvenser og patientens død
Mandlerne i lillehjernen, der skifter ind i foramen magnum, når nogle gange niveauet for den anden halshvirvel. De sætter sig fast mellem den kaudale del af medulla oblongata , den tilstødende del af rygmarven og den occipito-cervikale ring, og de dækker og klemmer denne del af stammen tæt fra den dorsale overflade.
I dette tilfælde forekommer forstyrrelser i cerebral cirkulation, hvilket uundgåeligt fører til hypoxi og til en endnu større stigning i ødem-hævelse af hjernen. Således lukkes en ond cirkel, hvilket fører til progression af kompression af hjernestammen, hvilket fører til en krænkelse af funktionen af de vitale centre for blodcirkulation og respiration indlejret i dem og som følge heraf til døden patienten.
Pons varolii forskydes i oral retning ind i den interpedunkulære cisterne.
Opstår som et resultat af at trykke hjernebroen til skråningen af kraniets basis.
Opstår med lukket hydrocephalus i hjernen, som også kan forekomme ved ovenstående dislokationssyndromer. På grund af det øgede tryk i ventriklerne forskydes corpus callosum ind i cisternen af samme navn. Den frie kant af seglen danner et hak på corpus callosum. Da dette dislokationssyndrom allerede forekommer på baggrund af dybe krænkelser af kroppens vitale funktioner, er det sjældent beskrevet i litteraturen, der er afsat til dette problem.
Forskydninger af hjernen er farlige ikke kun ved udvikling af cerebrovaskulær ulykke. Der er også en forskydning og komprimering af de CSF-holdige rum både som helhed og deres individuelle dele, især cerebral akvædukten, IV ventriklen osv. Kompressionen fører til en krænkelse af CSF-cirkulationen. Den normale tilstand af CSF-banerne er forstyrret på grund af deres indsnævring på niveauet af den tentoriale foramen eller foramen magnum, hvilket fører til udvikling af hydrocephalus. Naturligvis, hvis udstrømningen af cerebrospinalvæske fra ventriklerne forstyrres, opstår der en trykgradient mellem ventriklerne og spinalsækken. Denne trykforskel fører til endnu større forskydninger af hjernestammen i kaudal retning, til udvikling af nye dislokationssyndromer.
Parallelt med fokale neurologiske lidelser forbundet med et akut patologisk fokus, under dislokation udvikler cerebrale fænomener sig også på grund af stigende intrakraniel hypertension . Det kliniske billede af dislokationssyndromet og læsioner af hjernestammen kan udvikle sig på baggrund af lokale manifestationer af den underliggende akutte patologiske proces. Og kun på de mest avancerede stadier af sygdommen, med udvikling af dyb eller transcendental koma, kan kliniske manifestationer af den vigtigste akutte patologiske proces muligvis ikke observeres, og kun alvorlig bilateral skade på hjernestammen og andre cerebrale patologiske tegn påvises.
Med forskydningen af hjernehalvdelene under hjernens halvmåne er symptomer på en krænkelse af højere nervøs aktivitet og mentale processer de første, der viser sig klinisk . Klinisk, først og fremmest (hvis patientens bevidsthed er bevaret), opstår psykiske lidelser , nogle gange med hallucinationer eller delirium-lignende tilstande . Psykomotorisk agitation forekommer ofte, hvilket kan være både med bevaret og med tabt bevidsthed. I fremtiden opstår adynami, akinesi, og der opstår en oneiroid tilstand. Et formidabelt symptom med denne type kilning er epileptiforme kramper (på grund af involveringen af cingulate gyrus i processen). Normalt er deres forekomst ledsaget eller forudgået af en dybere bevidsthedsforstyrrelse, op til koma .
Ved temporo-tentoriale og cerebellar-tentoriale herniationer opstår der oculomotoriske lidelser (horisontal, rotatorisk, lodret nystagmus , øjeæbleforskel, Hertwig-Magendie symptom, delvis eller fuldstændig parese af blik op eller til siderne eller fuldstændig ubevægelighed af øjeæblerne, svækkelse eller mangel af pupillernes reaktion på lys osv.). Unilateral pyramidal insufficiens, som er opstået under en akut volumetrisk proces (Kernogans hjernestammesyndrom), bliver bilateral. Denne kendsgerning indikerer involveringen af hjernens andet ben i den patologiske proces. Klinikken for disse typer af dislokationer afhænger af arterierne, til hvilke områder af hjernen overføres i tentoriale foramen.
Kompression af karrene, der fører til de basale ganglier i det ekstrapyramidale system, fører til dysregulering af muskeltonus, først i form af en stigning i ekstensortonen, udseendet af symptomer på et tandhjul. Derefter udvikles hormetoni, muskelstivhed og som følge heraf muskelatoni - tegn på adskillelse af mellemhjernen fra de overliggende sektioner. Diencephalic lidelser påvises i form af takykardi, som erstatter bradykardi. Forskellige former for arytmier, infarktlignende iskæmi og andre lidelser registreres på EKG, som er funktionelle i naturen, sekundære til cerebral patologi og forsvinder sporløst, når den akutte periode er elimineret. Der er også takypnø , hypertermi , hos nogle patienter op til 39-40 ° C, hyperæmi og fedtet hud osv. Patienternes bevidsthed er deprimeret, op til koma af varierende sværhedsgrad.
Forskydningen af cerebellare tonsiller ind i foramen magnum er klinisk den sværeste. Samtidig lider vitale centre og først og fremmest centre for respiration og blodcirkulation. Der er åndedrætsforstyrrelser af den centrale genese af varierende grader, som afhænger af udviklingshastigheden, graden og varigheden af herniation. Disse lidelser detekteres i takypnø (i begyndelsen af processen), som derefter udvikler sig til dybere former for patologi, op til Cheyne-Stokes vejrtrækning , Biot , terminale typer og apnø . Parallelt med krænkelsen af vejrtrækningen øges dybden af bevidsthedsforstyrrelsen, og anabolske lidelser udvikler sig. Synkning er alvorligt forstyrret, svælgrefleksen falder eller forsvinder - bulbar syndrom udvikler sig . Nedsat vaskulær tonus. Arteriel hypotension udvikler sig.
Diagnostiske metoder:
Lumbalpunktur er kategorisk kontraindiceret, selvom der er mistanke om en hjerneluksation, da et fald i cerebrospinalvæsketrykket i det subarachnoidale rum i rygmarven i nærværelse af et område med øget intrakranielt tryk kan udløse processerne af herniation og føre til patientens død. Tilbage i 1938 blev der beskrevet et tilfælde, hvor der i diagnostiske øjemed blev foretaget en lumbalpunktur, som endte med døden direkte på bordet.
Den første og uundværlige betingelse for behandling af dislokation er elimineringen af årsagen, der forårsagede det.
Ikke-kirurgiske foranstaltninger, der anvendes til dislokationssyndromer omfatter:
En operation for vitale indikationer i udviklingen af cerebralt ødem og processer, der fører til dislokation af nogle dele af hjernen i forhold til andre, er dekompressiv kraniotomi . For at fjerne det patologiske fokus udføres en bred (minimum 5-6 x 6-7 cm) dekompressiv kraniotomi, som ikke behøver at være resektion, men den skal være dekompressiv. Med temporo-tentorial herniation udføres trepanation i temporo-parietal regionen så lavt som muligt. Med bilaterale symptomer udføres dekompressiv trepanation på begge sider. Efter fjernelse af det patologiske fokus sys dura mater ikke.
Også for at reducere intrakranielt tryk og følgelig reducere risikoen for at udvikle livstruende processer af herniation udføres dræning af ventrikulærsystemet. Det forreste eller bageste horn er punkteret fra standardpunkter (Kocher eller Dandy ). Virkningen af cerebral ventrikulær punktering er stærkere, hvis dræning udføres på tidligere stadier af herniation. Ved en lateral forskydning af ventriklerne er det ikke let at komme ind i den forskudte og komprimerede ventrikel i hjernen. Punktering af hydrocephalic ventrikel på siden modsat fokus ("sund") med det resterende patologiske fokus er fyldt med en stigning i dislokation og en stigning i vitale lidelser.