Kardiotokografi (CTG) - kontinuerlig synkron registrering af fosterets hjertefrekvens (HR) og livmodertonus med en grafisk repræsentation af signalerne på kalibreringsbåndet. Registrering af puls foretages af en ultralydssensor baseret på Doppler-effekten ( dopplerografi ). Registrering af tonus i livmoderen udføres af strain gauges. Således giver kardiotokografen dig mulighed for at få to typer grafiske billeder. Den første graf er et tachogram, der afspejler ændringer i fosterets hjertefrekvens over tid langs abscisse-aksen - tid i sekunder (minutter), og langs ordinataksen - slag. /min Derfor, når pulsen stiger, afviger kurven opad, og når den bremses, afviger den nedad. På den anden graf (hysterogram) registreres ændringer i sammentrækningskraften af myometriet. Derudover giver mange CTG-enheder dig mulighed for at optage fosterbevægelser. I øjeblikket er CTG en af de førende metoder til prænatal diagnose, som på grund af sin enkelhed og informationsindhold har erstattet elektrokardiografi og fonokardiografi .
CTG er normalt opdelt i to typer:
Ved analyse af CTG tages der hensyn til en række indikatorer:
En objektiv vurdering af kardiotokogrammet er kun mulig, når alle indikatorer tages i betragtning.
Historisk erfaring viser, at hjerteaktivitet på grund af dens største tilgængelighed var den første manifestation af fosterlivet, hvorfra en systematisk undersøgelse af dets funktionelle tilstand begyndte. Så den schweiziske kirurg Mayer rapporterede i 1818, at ved at lægge øret til kvindens mave, kan man med sikkerhed vide, om fosteret er i live eller ej. Noget senere, i 1821, brugte den franske læge J. Kargaradec et stetoskop opfundet af Laennec til at lytte til fostrets hjerteaktivitet. Sammen med dette var han den første til at formulere syv hovedbestemmelser om den kliniske betydning af at lytte til fosterhjertet. Ifølge hans data giver lytning til fosterhjertet dig mulighed for at få følgende oplysninger: 1) diagnosticere graviditet; 2) vurdere fosterets tilstand ved sonoritet og hjertefrekvens; 3) at diagnosticere flerfoldsgraviditet; 4) vurdere fosterets position; 5) afklare placentas lokalisering; 6) diagnosticere en ektopisk graviditet; 7) identificere støjen fra livmoder- og placentakar. Men lidt senere var en række fødselslæger (E. Kennedy, R. Benson og andre) uenige i Kargaradecs mening og påpegede, at obstetrisk auskultation ikke er effektiv til at opdage føtal nød, undtagen i tilfælde af alvorlig bradykardi. Efter deres mening kan man ved hjælp af auskultation kun afgøre, om fosteret er i live eller ej.
I 1906 udgav M. Kremer en artikel, der berettede om muligheden for at optage et føtalt elektrokardiogram. Det blev udført ved hjælp af både abdominale og vaginale elektroder. Den største ulempe ved denne metode var, at kun det føtale ventrikulære kompleks blev registreret, mens de resterende elementer i elektrokardiogrammet ikke blev bestemt.
Det næste trin i udviklingen af antenatal kardiologi var registreringen af fonokardiogrammet , udført af Hofbayer og Weiss i 1908. Det relativt lave tekniske niveau og i forbindelse hermed umuligheden af at skabe perfekt udstyr var dog årsagen til, at disse to metoder ikke blev brugt i klinisk praksis i omkring 50 år.
Undersøgelser udført i de tidlige 60'ere af L. S. Persianinov og kolleger viste, at metoden til fono- og elektrokardiografi med succes kan bruges til at opdage føtale hjerterytmeforstyrrelser, etablere dens præsentation, multipel graviditet og også diagnosticere akut hypoxi under fødslen. . Imidlertid var umuligheden af at registrere EKG gennem hele fødselsperioden årsagen til, at denne metode ikke fandt sin anvendelse i klinisk praksis til diagnosticering af akut føtal hypoxi. Samtidig viste undersøgelser udført på et stort materiale af V.N.Demidov og A.A. Aristov, at denne metode i 80% gør det muligt at konstatere kronisk hypoxi hos fosteret og hos 73% - at foreslå patologi af navlestrengen, ifm. som det I mere end 10 år har det været med succes brugt i en række institutioner i landet.
Et vigtigt skridt i udviklingen af perinatologi var introduktionen i klinisk praksis af metoden for kardiotokografi (CTG), foreslået i slutningen af 60'erne af E. Chon og baseret på samtidig registrering af hjertefrekvens og livmoderaktivitet. I øjeblikket indtager denne metode en førende plads i vurderingen af fosterets tilstand under graviditet og fødsel.
Der er ikke-stress og stress CTG. Essensen af ikke-stress-testen er, at vurderingen af fosterets tilstand foretages uden nogen uvedkommende påvirkninger på fosteret. I de tidlige stadier af udviklingen af denne metode blev vurderingen af fosterets tilstand udført på grundlag af opdelingen af CTG i reaktive og ikke-reaktive samt typerne af monitorkurver. Nøjagtigheden af den korrekte vurdering af fosterets tilstand, som vist af litteraturdataene, ved brug af den første af dem var 68% og den anden - 70%.
Amerikanske forfatteres data vidner om betydelige vanskeligheder med visuel evaluering af monitorkurver. De viste især, at uoverensstemmelsen i fortolkningen af de samme monitorkurver udført af forskellige eksperter varierer fra 37 til 78 %. Desuden blev det fundet, at forskellen i fortolkningen af den samme kurve af den samme ekspert, udført efter et stykke tid, når 28%.
For at reducere omfanget af fejlen fra V. Fischer i 1976 blev der efterfølgende foreslået et scoringssystem for CTG, modificeret i 1978 af G. Krebs, som var mest udbredt. Imidlertid tillod brugen af denne teknik kun lidt (op til 73-76%) at forbedre nøjagtigheden af den korrekte vurdering af fostertilstanden.
Også et scoringssystem til vurdering af CTG blev foreslået af en række forfattere: TC Jomse, E. S. Gotye (1982), UJ Ott (1989), ER Lyons (1979), I. O. Makarov (1972), men de er ikke blevet bredt vedtaget . En række forskere anbefalede, for at øge informationsindholdet i CTG, at udføre forskellige tests (stress CTG). De mest almindelige af disse er atropin- og oxytocintests.
Atropintesten blev foreslået af J. Kretovich. Atropin-testen er baseret på dette lægemiddels evne til at blokere vagusnerven og dermed desinhibere den sympatiske afdeling af nervesystemet og forårsage takykardi. Det antages, at starten af denne reaktion er mulig med normal placentapermeabilitet og god fostertilstand. Undersøgelser udført af I. K. Sigizbayeva viste det lave informationsindhold i atropintesten ved vurdering af fosterets tilstand. Så ifølge hende var nøjagtigheden af den korrekte vurdering af et sundt foster 69,2% og en kronisk krænkelse af dets tilstand - 37,5%.
Kontraktiltesten blev foreslået af N. L. Garmasheva og N. N. Konstantinova i 1978. Det er blevet fastslået, at spontane eller inducerede livmoderkontraktioner fører til et fald i blodgennemstrømningen i placenta, som et sundt foster ikke reagerer på. På samme tid, med et fald i kompenserende evner, opfattes denne reaktion af ham som stressende og på CTG manifesteres af sene decelerationer. Normalt blev oxytocin brugt til at fremkalde sammentrækninger. Undersøgelser udført af I. K. Sigizbayeva viste, at nøjagtigheden af diagnosticering af tilstedeværelsen eller fraværet af en krænkelse af fostertilstanden ved hjælp af kontraktiltesten er henholdsvis 44 og 63%.
I 1977 i England prof. Dawes og Redman foreslog en metode til at analysere CTG baseret på definitionen af en enkelt indikator - kortsigtet variabilitet (STV). I 1989 Denne metode var grundlaget for Oxfords automatiserede kardiotokograf. Med automatiseret analyse af CTG i henhold til Dawes-Redman-metoden, nøjagtigheden af den korrekte vurdering ifølge litteraturen: ER Guzman (1996) - 83,6%, AM Vintzileos (1993) - 72,8%, E. V. Poplavskaya (2005) - 67,8 % .
I 1987 FIGO (International Association of Obstetricians and Gynecologists) har foreslået en metode til vurdering af CTG. Vurderingen er beskrivende af karakter, og en række eksperter anser brugen af den som ubelejlig på grund af den store spredning af digitale værdier af de fleste parametre og den lave nøjagtighed af diagnosticering af fosterets tilstand. Nøjagtigheden af den korrekte vurdering af fosterets tilstand ved hjælp af kriterierne anbefalet af FIGO ifølge I. K. Sigizbaeva (1989) var i gennemsnit 68%.
For at forbedre nøjagtigheden af diagnosticering af fosterets tilstand i begyndelsen af 80'erne, blev det foreslået (Rauburu) at bestemme fosterets motoriske aktivitet. Efterfølgende har talrige undersøgelser vist, at et fald i fosterets motoriske aktivitet kan indikere dets intrauterine lidelse. Imidlertid viste en detaljeret analyse af fosterets motoriske aktivitet, baseret på beregningen af et stort antal forskellige indikatorer, udført af I.K. Sigizbaeva, et relativt lavt informationsindhold af denne metode. Især blev det fundet, at nøjagtig diagnose af fravær af fosterlidelser var mulig hos 50 % og dets tilstedeværelse hos 84 %.
For at øge informationsindholdet i CTG foreslog V.N. Demidov , A.V. Logvinenko og B.E. Rozenfeldt i midten af 80'erne at udføre matematisk analyse af CTG, først med manuel og derefter computerbehandling af monitorkurven. Som et resultat af undersøgelserne blev det fundet, at følsomheden af automatiseret CTG-analyse til påvisning af intrauterin fosterlidelse var 77%, specificitet - 91,8% og gennemsnitlig nøjagtighed - 84,4%.
I betragtning af den store praktiske betydning af CTG i vurderingen af fosterets tilstand, ved Federal State Institution SC AGiP (Center for Obstetric Gynecology and Perinatology), prof. Demidov V.N. med medforfattere sammen med Research Institute of Space Instrumentation Moskva) i begyndelsen af 90'erne blev der udviklet en fuldt edb-styret antenatal hjertemonitor - "Analyzer af fosterets tilstand under graviditeten". Det vigtigste kendetegn ved denne enhed er, at den korrigerer for søvn, bestemmer varigheden af undersøgelsen og tager også hensyn til fosterets motoriske aktivitet.
Vurdering af fosterets tilstand foretages i henhold til PSP - en indikator for fosterets tilstand. 0-1,0 angiver tilstedeværelsen af et sundt foster; 1.1-2.0 - indledende lidelser hos fosteret; 2.1-3.0 - udtalte og 3.1-4.0 - udtalte overtrædelser af staten. Den 15-årige erfaring med at bruge denne enhed viste, at sensitiviteten af vurderingen af fosterets tilstand ved brug af den var 87 %, specificiteten var 90 %, og den gennemsnitlige diagnostiske nøjagtighed var 88,5 %.
Ret pålidelige resultater (gennemsnit 75,3%) blev også opnået med en differentieret vurdering af fostertilstanden i fire grupper (normale, initiale, svære og udtalte lidelser). Et vigtigt aspekt af computerprogrammet var tilpasningen til søvn. I gennemsnit var nøjagtigheden af den korrekte vurdering af fosterets tilstand i denne gruppe uden at tage højde for korrektionen for søvn 47%, efter dens introduktion steg den til 91%, det vil sige, den steg med 1,9 gange. Automatisk forlængelse af undersøgelsen øgede nøjagtigheden af diagnosen fra 38 %, efter forlængelse steg den til 88 % (2,3 gange).
Regnskab for fosterets motoriske aktivitet gjorde det muligt at øge nøjagtigheden af diagnosen fra 42% til 84% (øget med 2 gange). Af særlig praktisk interesse er evalueringen af effektiviteten af den kliniske brug af en automatiseret prænatal monitor. Brugen af denne enhed, som analyse viser, har gjort det muligt at reducere perinatal dødelighed i individuelle obstetriske institutioner i landet hovedsageligt med 18-46%, og i nogle institutioner er den faldet med 2 gange.
Lignende data blev opnået for store grupper af befolkningen. Det blev således konstateret, at den samlede perinatale dødelighed i prænatale klinikker i det sydvestlige autonome område i Moskva, hvor alle var udstyret med automatiserede skærme, var 4,7% i 2005, hvilket er betydeligt lavere end de bedste verdensindikatorer. I løbet af de seneste 10 år har perinatal dødelighed i økonomisk udviklede lande varieret fra 5,4 til 9 %.
Ved brug af den automatiserede hjertemonitor "Unicos" udføres vurderingen af fostertilstanden på en 4-punkts skala med en jævn ændring i indikatoren fra 0 til 4 (normal, indledende, alvorlige lidelser, kritisk tilstand). En anden automatiseret kardiotokograf (udviklet i fællesskab af det videnskabelige center for obstetrik, gynækologi og perinatologi ved det russiske akademi for medicinske videnskaber og Unikos-anlægget) er Intranatal Automated Monitor. Vurdering af fostertilstanden (PSP) ved brug udføres automatisk i realtid på en 10-punkts skala, svarende til Apgar-skalaen, som i øjeblikket er meget udbredt i klinisk praksis. Ud over pulsen giver brugen af denne enhed dig mulighed for at analysere arbejdsaktivitet. Beregn især varigheden af sammentrækninger og livmoderens cyklus, bemærk tilstedeværelsen af livmoderhypertonicitet samt afvigelser i intensiteten, regelmæssigheden og varigheden af livmoderens sammentrækninger.
Den høje nøjagtighed af automatiseret intranatal kardiotokografi til påvisning af akut føtal hypoxi blev bemærket. Fuld overensstemmelse mellem resultaterne af kliniske observationer og overvågningsobservationer blev angivet i 74 % af tilfældene, en fejl på 1 point blev noteret hos 15,8 % af fostrene, 2 point – i 6,4 %, 3 point – i 2,9 % og 4 point – i 0,5 %. Derfor blev der registreret ret pålidelige resultater med en fejl på højst 1 point i langt de fleste observationer (89,8%).
Afslutningsvis skal det bemærkes, at automatiseret antenatal og intranatal kardiotokografi i øjeblikket er de mest informative forskningsmetoder, hvis brug gør det muligt at opnå værdifuld information om fosterets tilstand og, baseret på de opnåede data, at beslutte om den optimale taktik for graviditet, fødsel og leveringsmåden.