Fosterkirurgi er en gren af kirurgi, hvis genstand er fosteret i livmoderen. Fosterkirurgi udføres i tilfælde, hvor prænatal korrektion af tilstanden kan forbedre den nyfødtes helbred og livsudfald.
Der er to hovedtyper af adgang: åben (med en dissektion af bugvæggen og livmoderen) og føtoskopisk (adgang til fosterets organer ved hjælp af et endoskop). Generelt er der i dag en tendens til en bredere brug af føtoskopisk adgang sammenlignet med åben adgang. Indikationerne for brugen af hver af adgangene er forskellige, og den ene kan ikke fuldt ud erstatte den anden.
Hovedindikationen for kirurgiske indgreb er problemerne med monokorioniske tvillinger. Effektiviteten af føtoskopisk laserkirurgi ved tvillingetransfusionssyndrom er signifikant højere end konservative mål (1. evidensniveau). I stigende grad bliver diafragma- og cerebrale brok, samt behovet for valvuloplastik ved hjælp af punkteringsteknik, indikationer for indgreb [1] .
Krænkelse af livmoder-amnionbarrieren er ledsaget af potentielle risici, såsom risiko for for tidlig fødsel, sjældnere infektion, placentaabruption og livmoderruptur. På grund af risikoen for mor og foster har International Society for Fetal Medicine and Surgery udviklet kriterier for brugen af denne type intervention: en nøjagtig diagnose og prognose; mangel på effektive behandlinger for sygdommen efter fødslen; tilgængelighed af eksperimentelle data om effektiviteten af intervention i den prænatale periode og dens sikkerhed.
Åbne kirurgiske indgreb udføres under generel anæstesi, da anæstetika hæmmer livmoderens kontraktilitet. Fosteret kan derudover administreres analgetika og bedøvelsesmidler. Adgang til livmoderen udføres ved en bred laparotomi, kanterne af såret på livmoderen klippes for at forhindre blødning. Fosteret er delvist blotlagt og fjernet i såret; under operationen overvåges dets tilstand. Efter operationen observeres patienten på intensivafdelingen, mens der udføres massiv tokolyse, som i øjeblikket sjældent er ledsaget af bivirkninger. Patienterne udskrives fra hospitalet inden for en uge. Levering udføres ved kejsersnit på grund af truslen om livmoderruptur. Myelomeningocele er den mest almindelige indikation pt. Medfødt cystisk adenomatøs degeneration af lungen og sacrococcygealt teratom blandt indikationerne forekommer i øjeblikket sjældnere, selvom denne patologi historisk set blev behandlet tidligere hos fostre [2] .
Isoleret medfødt diafragmabrok
50 % af tilfældene med medfødt diafragmabrok hos fosteret er en enkeltstående defekt, og oftere er læsionen venstresidig. Denne defekt kan korrigeres umiddelbart efter fødslen. Problemet er, at udviklingen af lungevævshypoplasi er sandsynlig, hvilket hos 30-40 % fører til barnets død på grund af ventilationsforstyrrelser og pulmonal hypertension [3] .
En moderne metode til føtal kirurgi, der forbedrer resultaterne for nyfødte, er luftrørsballonokklusion. Okklusion af føtal luftrør med en latexballon forstyrrer udstrømningen af væske fra lungerne, fremmer lungedistens, øget vækst af luftveje og blodkar. Polyhydramnios og sprængte membraner er de mest almindelige komplikationer, men de er ret sjældne. Ballonen fjernes normalt ved 34 uger enten ved føtoskopi eller ved ultralydsvejledt punktering, hvilket stimulerede lungemodningen og skabte betingelser for vaginal levering. De fleste patienter føder efter den 34. uge af graviditeten (i gennemsnit i den 36. uge). Børns overlevelse er højere med ballonfjernelse før fødsel sammenlignet med ballonfjernelse efter fødslen (83 % versus 33 %). En stigning i lungestørrelse og volumen efter fødslen er en gunstig forudsigelse for overlevelse. Fostre med stor lungestørrelse før fødslen har en bedre chance.
Tvillingtransfusionssyndrom og føtoskopisk laserfotokoagulation
Tvillingtransfusionssyndrom udvikler sig hos 5-10% af tvillinger. Tilstanden viser sig ved blodtransfusion fra en donortvilling, der udvikler hypovolæmi , oliguri og oligohydramnios , til en modtagertvilling, der udvikler hypervolæmi , polyuri og polyhydramnios . I sidstnævnte dannes volumenoverbelastning og vatter. Dette fører til fremkomsten af nogle karakteristiske ekkografiske træk, der bruges til diagnose. Diagnosen kræver påvisning af oliguriske oligohydramnios (den største dybde af pakken er mindre end 2 cm) hos ét foster, samt polyuriske polyhydramnios hos en tvilling. Sygdommen anses for progressiv med et meget dårligt resultat (85 % graviditetstab) i mangel af behandling. Ultralydstegn på ujævn fordeling af vand mellem fostrene, samt unormal blodgennemstrømning i navlepulsåren på Doppler-ultralyd (oftest hos donor) eller i navlestrengsvenen (oftere hos modtager) med eller uden tegn på foster hydrops er grundlaget for Quintero beskrivende system til vurdering af sværhedsgraden af syndromet.
Da tilstanden menes at udvikle sig på grund af dannelsen af specifikke anastomoser i karrene, der er placeret på overfladen af placenta, er den mest rimelige tilgang at lokalisere og laserablatere alle sådanne kar under føtoskopi. Der er forskelle i teknikken til at udføre operationen, interventionen udføres også med varierende grader af selektivitet. Ideelt set bør placenta efter ablation blive "bikorionisk", det vil sige, at den ikke skal indeholde kar med anastomoser [4] .
Endoskopisk okklusion af navlestrengen under ultralydskontrol
Børn fra monokorioniske tvillinger har oftere misdannelser og er oftere disharmoniske hos dem (80%). De kan også være uenige i aneuploidi . For at tillade en sund tvillingebaby at blive født, er det at foretrække at udføre en reduktion af det syge foster. En anden komplikation hos tvillinger er det såkaldte "hjerteløse foster"-syndrom eller omvendt arteriel perfusionssyndrom. Funktionelt udføres blodgennemstrømningen i et unormalt foster på grund af hjerteaktiviteten hos et sundt, mens der er risiko for udvikling af hjertesvigt hos sidstnævnte og vatter i omkring 50 % af tilfældene. Reduktionsproceduren involverer sædvanligvis intrakardial administration af en kaliumchloridopløsning, hvilket ikke er muligt hos monochorioniske tvillinger. Derfor afbrydes arteriel og venøs blodgennemstrømning af bipolar koagulation. Proceduren kan udføres gennem nåle med en diameter på 14-18 g. Overlevelsesraten for det andet foster med bipolar koagulation af navlestrengen er 78-84%.