Vishnevskys pletter i retsmedicin er et af tegnene på en persons død af generel hypotermi , som kan påvises under en obduktion [1] . Det blev beskrevet i marts 1895 af Semyon Matveyevich Vishnevsky , en distriktslæge fra Cheboksary , og blev opkaldt efter ham [2] [3] . Vishnevskys pletter er i sagens natur små overfladiske blødninger i maveslimhinden , som ligner individuelle pletter eller en spredning af ovale og runde pletter af rødbrune, samt mørkebrune nuancer [4] [5] . Normalt er de lokaliseret i det øverste lag af folderne i slimhinden, nogle gange placeret i form af kæder; deres størrelser kan nå 0,5 × 0,5 cm [6] .
Vishnevskys pletter findes hos 75-90 % af dem, der døde på grund af kulde [6] , med undtagelse af specifikke tilfælde af hurtig afkøling af kroppen, for eksempel i koldt vand [5] . De henviser til makroskopiske tegn på død som følge af hypotermi, sammen med dens konsekvenser såsom petechiale blødninger i slimhinden i nyrebækkenet ( Fabrikantovs tegn [7] ), lysere blodfarve i venstre halvdel af hjertet og lungerne sammenlignet med deres højre. halvdelen ( Desyatovs tegn [8] ] ), overløb med blod og fibrinpropper i venstre halvdel af hjertet, aorta og arterier , lys rød farve af lungevævet og et broget mønster af milten [9] . De forekommer ikke hos spædbørn og personer med visse sygdomme i mave-tarmkanalen [10] , for eksempel med atrofisk gastritis [11] .
Efter starten af afkøling vises Vishnevsky-pletterne efter omkring en til to timer, og deres bulk bliver mærkbar efter seks til otte timer. Vishnevsky-pletter er velbevarede efter døden og kan findes efter opgravningen af liget seks til ni måneder efter begravelsen [12] . Med den hurtige indtræden af døden har de en mørkerød farve, fordi på grund af utilstrækkelig virkning af mavesyre har hæmoglobin ikke tid til at blive til hæmatin . Hvis pletterne har en brun farvetone, indikerer dette en lang døende. Derudover er brune pletter mere almindelige i tomme maver og hos ædru mennesker. Under påvirkning af mad og alkohol opstår der blødninger i maven, og Vishnevskys pletter får en mørkerød nuance [13] . I nogle tilfælde forekommer Vishnevsky-pletter med langvarig smerte i kroppen på dødstidspunktet, ikke forbundet med generel hypotermi [14] .
Den retsmedicinske undersøgelse af dette tegn udføres som følger: den afdødes mave fjernes sammen med tolvfingertarmen , åbnes langs den maksimale krumning, dens indhold fjernes og undersøges. Slimhinden vaskes med vand, folder og deres sværhedsgrad er fikseret på den, såvel som selve Vishnevsky-pletterne [15] .
Som regel ligner Vishnevskys pletter i deres udseende korn af teblade , der klæber til slimhinden og er omgivet af lette bælter. Farven på pletterne kan være brun, brun og mørkerød; de kan let fjernes ved at passere gennem slimhinden med en hvilken som helst genstand. Histologisk analyse af deres struktur viser, at de enten kun er punktformede infarkter uden blødninger eller blødninger uden udtalt nekrose . De hyppigst observerede nekrotiske tilfælde, hvor fokus på nekrose er imprægneret med blod eller imprægneret blodpigment [16] .
Opdagelsen af Vishnevsky-pletterne fandt sted takket være en række ulykker. I 1886 udførte den praktiserende læge S. M. Vishnevsky fra byen Cheboksary ( Kazan Governorate ) en obduktion af liget af en bonde, der så ud til at være død på grund af hypotermi. En obduktion viste imidlertid tilstedeværelsen af omkring 30 mærkelige mørke pletter på maveslimhinden, varierende i størrelse fra et hvedekorn til en ært. Selve slimhinden blev foldet og fortykket. En omhyggelig undersøgelse af pletterne afslørede, at de let kunne fjernes med en kirurgisk skalpel , de havde en rund og oval konveks form, der stak lidt frem over slimhinden. Lægen, som aldrig havde set noget lignende i sin praksis, havde en vag mistanke om forgiftning . Han delte denne version med den lokale foged , men alle disse undersøgelser talte om den uheldiges banale død på grund af frysning [17] [18] .
Vishnevsky underskrev en dødsattest på grund af kulden, men mistanke om forgiftning forlod ham ikke. Bevidstheden om den indrømmede strækning fik ham til at fordybe sig i studiet af den relevante litteratur. Men han kunne ikke finde udtømmende data om blødninger i maven der. Ikke desto mindre, mens han fortsatte med at undersøge ligene af mennesker, der døde af frost, mødte han altid tegn på blødning i maven. Da han havde 11 tilfælde, begyndte han at tillægge dette fænomen diagnostisk betydning. I 1889 var der 13 af disse tilfælde, og Vishnevsky sendte to maver af ofrene til afdelingen for patologisk anatomi på Kazan Universitet til sin tidligere ven professor Lyubimov . Men der blev ikke modtaget noget svar, og i 1891 sendte Vishnevsky yderligere to prøver til histologisk analyse. Da han heller ikke denne gang havde modtaget noget svar, tog han personligt Lyubimovs mave, men denne opdagelse vakte ikke nogen interesse hos professoren [17] [18] .
Derefter, med en solid prøve på 44 tilfælde af død fra hypotermi i hænderne, forberedte Vishnevsky uafhængigt en publikation til offentliggørelse [17] . Hans arbejde blev offentliggjort i marts 1895 i Journal of Public Hygiene, Forensic and Practical Medicine under titlen "A New Sign of Death by Freezing" [9] . I denne publikation bemærkede Vishnevsky, at blødninger i maven blev observeret i 40 tilfælde ud af 44 og bad retsmedicinere om at kontrollere hans resultater. De resterende fire tilfælde skilte sig ud fra den generelle liste, da liget i det ene gennemgik alvorligt forrådnelse, i de to andre blev der observeret alvorlig alkoholforgiftning, og i det sidste fik den tilskadekomne konstateret krupøs lungebetændelse [19] [18] .
Generelt udførte Vishnevsky mindst 900 obduktioner, og på baggrund af denne erfaring mente han, at symptomet på blødninger er patognomonisk af natur [9] , da de kun optræder, når de dør af hypotermi. Som det blev fundet, hvis en person, der allerede er død, blev udsat for kulde, dannes der ikke pletter. Blandt de ledsagende tegn på død fra kulde udpegede Vishnevsky lyserøde kadaveriske pletter, " gåsehud ", alvorlig rigor mortis , lyserødt blod i de indre organer, udtalt hyperæmi i hjernen og dens membraner [20] .
Vishnevskys forklaring af dette fænomen rejste tvivl selv hos ham selv. Efter hans mening får kulden, der virker på den ydre integument af menneskekroppen, blodkarrene til at trække sig sammen, hvilket forårsager lokal anæmi . Dette fremkalder krænkelser af blodcirkulationen og dens stagnation i de indre organer, især - i mavens venøse kar. Til gengæld fører stagnation af blod til mikrorupturer af de vaskulære membraner og til forekomsten af hæmoragiske manifestationer på slimhinden. Denne hypotese rejste en række spørgsmål fra forfatteren selv, for eksempel: "Hvorfor er det, at maven alene er så følsom over for denne reaktion, og hvorfor er de samme blødninger ikke observeret i selve leverens område, tolvfingertarmen og i andre organer?” [19] [21] .
Vishnevsky supplerede de indsamlede data om døde mennesker med forsøg på dyr. De viste, at blinde hvalpe og killinger under døden af kulde ikke får blødninger, en seks måneder gammel hund har en lille mængde blødninger, og hos voksne mus og grise er de altid og overalt [22] .
S. M. Vishnevsky opsummerede sine videnskabelige konklusioner som følger. For det første, når man dør af hypotermi, observeres blødninger altid på maveslimhinden, mens de ikke forekommer i andre organer, og selve slimhinden bliver fortykket og foldet. For det andet, ifølge blødninger på slimhinden, kan død fra lav temperatur pålideligt konstateres. For det tredje, hvis en person døde i kulden i en tilstand af forgiftning, og han ikke har blødninger i maven, betyder det, at han døde af alkoholforgiftning og ikke på grund af hypotermi. Begyndelsen af død i kulde fra sår og asfyksi forårsager ikke blødninger i maven [23] .
Vishnevskys offentliggørelse af hans resultater fremkaldte en livlig videnskabelig diskussion. For eksempel blev der i 1898 udgivet en reaktion på Vishnevskys arbejde fra en anden amtslæge I. Nikolsky fra byen Tara. Nikolsky hævdede, at Vishnevsky højst sandsynligt havde ret, og han bemærkede den diagnostiske betydning af dette fænomen korrekt, men en mere detaljeret forklaring af detaljerne i patogenesen er mulig [24] [25] . Ifølge hans konklusion er udseendet af blødninger på overfladen af maveslimhinden let forklaret, hvis vi tager højde for de anatomiske træk ved dets karsystem, nemlig den overfladiske placering og ømhed af kapillærerne, som er designet til at absorbere næringsstoffer fra mavesækkens indhold ind i kroppen [21] .
Samtidig bekræftede en række udenlandske publikationer ikke Vishnevskys observationer og satte dem i forbindelse med andre årsager. Den berømte russiske specialist i retsmedicin A. S. Ignatovsky satte en stopper for denne strid i 1901 , som udførte en række eksperimenter på mus, kaniner og marsvin. Baseret på de opnåede data udviklede Ignatovsky en teoretisk begrundelse for udseendet af Vishnevskys pletter, der forbinder dem med spasmer i mavevenerne. Efterfølgende kom hans forklaring med i næsten alle lærebøger om retsmedicinsk undersøgelse [24] [25] .
Til dato er der ingen samlet og holistisk teori om patogenesen af Vishnevskys pletter, som fuldt ud og fuldstændigt kunne forklare alle de observerede varianter af deres udvikling og morfologi [26] . Samtidig er det indlysende, at patogenesen af Vishnevskys pletter er forbundet med trofiske læsioner i mavens vægge, som er ledsaget af nedsat blodcirkulation . Desuden er forekomsten af overfladiske mikroerosioner på slimhinden på grund af vekselvirkningen af blodhæmoglobin med saltsyre af maveindholdet, hvilket resulterer i dannelsen af hæmatinhydrochlorid [27] af en vis betydning . Med andre ord hæmmer virkningen af lav temperatur på en persons centralnervesystem de trofiske funktioner i solar plexus autonome nervesystem . Som et resultat opstår der en vasomotorisk lidelse i mave-tarmkanalen, ledsaget af øget permeabilitet af væggene i mavekarrene, hvilket fører til diapedesis af røde blodlegemer og deres interaktion med saltsyre i maven. Når de ødelægges, danner erytrocytter hæmatinhydrochlorid, som giver Vishnevskys pletter en karakteristisk brun farve [6] .
Der blev givet betydelig opmærksomhed til undersøgelsen af Vishnevsky-pletter i en række russiske publikationer i slutningen af det 20. århundrede [28] [29] . Det blev fundet, at tilblivelsen af Vishnevskys pletter er forudbestemt af den histomorfologiske dynamik af følgende type [30] :
Derudover, hvis en person overlever efter hypotermi af kroppen, slutter regenereringen af kroppen i området med Vishnevskys pletter med dannelsen af små-fokal vævssklerose . Konsekvenserne af denne proces omtales ofte som den sjette og sidste fase [31] .