Nyresvigt

Den aktuelle version af siden er endnu ikke blevet gennemgået af erfarne bidragydere og kan afvige væsentligt fra den version , der blev gennemgået den 27. august 2014; checks kræver 46 redigeringer .
nyresvigt
ICD-10 N 17 - N 19
MKB-10-KM N19
ICD-9 584 - 585
MKB-9-KM 586 [1] [2] , 404.12 [2] og 404.13 [2]
SygdommeDB 26060
MeSH D051437

Nyresvigt  er et syndrom af krænkelse af alle nyrefunktioner , hvilket fører til en forstyrrelse af vand, elektrolyt, nitrogen og andre typer metabolisme. Skelne mellem akut og kronisk nyresvigt.

Der er 3 stadier af stigende sværhedsgrad af nyresvigt (risiko, skade, insufficiens) og 2 udfald (tab af nyrefunktion, nyresvigt i slutstadiet). [3] I barndommen er kriterierne for disse stadier som følger:

I nogle tilfælde er nyresvigt ikke forbundet med et fald i diurese, men kan endda være ledsaget af dets stigning - dette er neoligurisk nyresvigt. Disse kriterier gælder heller ikke for nyfødte inden for få dage efter fødslen, fordi nyfødte er fysiologisk oliguriske i løbet af de første 24 timer af livet, og deres serumkreatinin i starten afspejler moderens kreatininvolumen.

Akut nyresvigt

Akut nyresvigt er et syndrom, der udvikler sig som følge af en akut krænkelse af de vigtigste nyrefunktioner (nyreblodgennemstrømning, glomerulær filtration, tubulær sekretion, tubulær reabsorption) og er karakteriseret ved azotæmi, forstyrrelser i vand-elektrolyt- og syre-basebalancen. .

Årsagerne til akut nyresvigt er mange:

Patogenese. Nyrehæmodynamiske lidelser og eksogene forgiftninger forårsager 90 % af alle tilfælde af akut nyresvigt. Hovedmekanismen for nyreskade i disse to former for akut nyresvigt er renal tubulær hypoxi. I disse former for akut nyresvigt, nekrose af epitelet i tubuli, ødem og celleinfiltration af det interstitielle væv, udvikler skader på nyrernes kapillærer, dvs. nekrotisk nefrose udvikler sig. I de fleste tilfælde er disse skader reversible.

Symptomer, selvfølgelig. I den indledende periode med akut nyresvigt kommer symptomer på grund af shock (smertefuldt anafylaktisk eller bakteriel), hæmolyse af erytrocytter, akut forgiftning, en infektionssygdom frem, men allerede på den første dag kommer et fald i urinproduktionen (mindre end 500) ml pr. dag) detekteres, dvs. perioden med oliguri - anuri udvikler sig, og homeostase er allerede forstyrret. I plasma, sammen med en stigning i niveauet af kreatinin, urinstof, resterende nitrogen, sulfater, magnesiumphosphater, kalium, falder niveauet af natrium, klor og calcium.

Kombinationen af ​​humorale lidelser forårsager de voksende symptomer på akut uræmi. Adynami, appetitløshed, kvalme, opkastning observeres allerede i de første dage af oliguri - anuri. Efterhånden som azotæmi stiger (normalt stiger niveauet af urinstof med 0,5 g/l dagligt), acidose, hyperhydrering og elektrolytforstyrrelser, muskeltrækninger, døsighed, mental retardering, øges åndenød på grund af acidose og lungeødem, hvis tidlige stadie bestemmes radiografisk. Karakteriseret af takykardi, udvidelse af hjertets grænser, dæmpede toner, systolisk mislyd ved spidsen, nogle gange perikardial gnidning. Nogle patienter har arteriel hypertension. Rytmeforstyrrelser er ofte forbundet med hyperkaliæmi; det er særligt farligt og kan forårsage pludselig død. Ved hyperkaliæmi på mere end 6,5 mmol/l på EKG er T-bølgen høj, toppet, QRS-komplekset udvider sig, R kan falde Hjerteblokade eller ventrikulær fibrillering kan resultere i hjertestop. Anæmi fortsætter i alle perioder med akut nyresvigt, leukocytose er karakteristisk for perioden med oliguri - anuri. Mavesmerter, leverforstørrelse er almindelige symptomer på akut uræmi. Død ved akut nyresvigt opstår oftest fra uremisk koma. Helt fra begyndelsen opdages hypoisostenuri.

Proteinindholdet i urinen og arten af ​​urinsedimentet afhænger af årsagen til akut nyresvigt. En stigning i diurese på mere end 500 ml pr. dag betyder en periode med genopretning af diurese. Klinisk forbedring bliver tydelig, selv efter starten af ​​polyuri, ikke umiddelbart, men gradvist, da niveauet af azotæmi falder, og homeostase genoprettes. I perioden med polyuri er hypokaliæmi (mindre end 3,8 mmol / l) mulig med en EKG-ændring (lav T-bølgespænding, U-bølge, ST-segmentfald) og ekstrasystoli. På tidspunktet for normalisering af indholdet af resterende nitrogen i blodet er homeostase hovedsagelig genoprettet - en periode med genopretning. I denne periode genoprettes nyreprocesser. Det varer op til et år eller mere. Men hos nogle patienter forbliver et fald i glomerulær filtration og nyrernes koncentrationsevne, og hos nogle patienter får nyresvigt et kronisk forløb, hvor den tilhørende pyelonefritis spiller en vigtig rolle.

Diagnosen stilles på baggrund af et pludseligt fald i diurese som følge af en af ​​ovenstående årsager, en stigning i azotæmi og andre typiske homeostaselidelser.

Anamnesedata, et fald i størrelsen af ​​nyrerne ved kronisk glomerulonefritis og pyelonefritis og identifikation af en kronisk urologisk sygdom hjælper med at skelne fra en forværring af kronisk nyresvigt eller dens terminale fase. Ved akut glomerulonephritis observeres høj proteinuri.

Kronisk nyresvigt

Det skal bemærkes, at på nuværende tidspunkt i udenlandsk litteratur, i stedet for udtrykket CRF, som anses for forældet og kun karakteriserer kendsgerningen af ​​irreversibel nyreinsufficiens, bruges udtrykket CKD med en obligatorisk angivelse af stadiet. Samtidig skal det understreges, at etableringen af ​​tilstedeværelsen og stadiet af CKD på ingen måde erstatter hoveddiagnosen.

Kronisk nyresygdom er en læsion af et organ, der vedvarer i tre måneder eller mere på grund af virkningen af ​​forskellige ætiologiske faktorer, hvis anatomiske grundlag er processen med at erstatte normale anatomiske strukturer med fibrose, hvilket fører til dets dysfunktion.

Oftest fører kronisk og subakut glomerulonephritis til kronisk nyresvigt, hvor de renale glomeruli overvejende er påvirket; kronisk pyelonefritis, der påvirker nyretubuli; diabetes mellitus, misdannelser af nyrerne (polycystose, hypoplasi af nyrerne osv.), der bidrager til krænkelsen af ​​udstrømningen af ​​urin fra nyrerne, nefrolithiasis, hydronephrosis, tumorer i det genitourinære system. Karsygdomme (hypertension, renal vaskulær stenose), diffuse bindevævssygdomme med nyreskade (hæmoragisk vaskulitis, systemisk lupus erythematosus mv.) kan føre til kronisk nyresvigt.

Kronisk nyresvigt opstår som følge af strukturelle ændringer i nyreparenkymet, hvilket fører til et fald i antallet af fungerende nefroner, deres atrofi og cicatricial udskiftning. Strukturen af ​​de fungerende nefroner er også forstyrret, nogle glomeruli hypertrofi, mens andre viser atrofi af tubuli, mens glomeruli og hypertrofi af individuelle sektioner af tubuli bevares.

CKD omfatter patienter med tegn på nyreskade og/eller nedsat funktion, som varer ved i 3 måneder eller mere.

Tegn på skade:

Nyrefunktionen vurderes ved glomerulær filtrationshastighed (GFR). Den mest nøjagtige beregningsformel er CKD-EPI. GFR < 60 ml/min/1,73 m2 er tegn på CKD selv i fravær af markører for nyreskade.

CKD-stadier efter GFR:

Stadier C1 og C2 i fravær af markører for nyreskade opfylder ikke kriterierne for CKD. Hos personer over 65 år er C1-C2 aldersvarianten af ​​normen, unge med sådanne indikatorer er i fare og bør observeres af en nefrolog.

Behandling

Behandling af akut nyresvigt bør i første omgang tage sigte på at eliminere de årsager, der forårsagede akut nyresvigt. Der er vist anti-chokforanstaltninger, genoprettelse af hjerteaktivitet, genopfyldning af blodtab, infusion af bloderstatninger for at stabilisere vaskulær tonus og genoprette tilstrækkelig nyreblodgennemstrømning.

I tilfælde af forgiftning med salte af tungmetaller udføres afgiftningsforanstaltninger med maveskylning, enterosorbenter og unitiol ordineres, og hæmosorption udføres.

Ved postrenal akut nyresvigt er de førende tiltag i behandlingen tiltag, der sigter mod at genoprette den forstyrrede passage af urin: ureteral kateterisation, tidlig kirurgisk hjælp i form af pyelo- eller nefrostomi.

Ved arenale, prærenale og renale former for akut nyresvigt bør behandlingen udføres i et nyrecenter udstyret med hæmodialyseudstyr. Hvis patientens tilstand ved postrenal akut nyresvigt er ekstremt alvorlig på grund af uremisk forgiftning, bør hæmodialyse udføres før interventionen, og først derefter bør der udføres pyelo eller nefrostomi. I betragtning af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand bør operationen udføres på den mest funktionelle side, som bestemmes af det kliniske tegn. De mest udtalte smerter i lænderegionen observeres på siden af ​​den mest funktionelle nyre. Nogle gange, med postrenal anuri, på grundlag af radioisotop renografi data, er det muligt at bestemme den mest intakte nyre.

Med obstruktion af urinlederne forårsaget af en ondartet neoplasma i bækkenet eller retroperitonealrummet, udføres en akut punktur nefrostomi. I de første timer med akut nyresvigt af enhver ætiologi administreres osmotiske diuretika (300 ml af en 20% mannitolopløsning, 500 ml af en 20% glucoseopløsning med insulin). Furosemid (200 mg) anbefales at administreres intravenøst ​​med mannitol. Kombinationen af ​​furosemid (30-50 mg/kg i 1 time) med dopamin (3-6 µg/kg i 1 minut, men ikke mere) i 6-24 timer er særlig effektiv, idet den reducerer nyrekarkonstriktion.

Med prærenale og renale former for anuri består behandlingen hovedsagelig i normalisering af vand- og elektrolytforstyrrelser, eliminering af hyperazotæmi. For at gøre dette tyr de til afgiftningsterapi - intravenøs administration af op til 500 ml 10-20% glucoseopløsning med en passende mængde insulin, 200 ml 2-3% natriumbicarbonatopløsning. Med anuri er det farligt at injicere mere end 700-800 ml væske om dagen på grund af muligheden for at udvikle alvorlig ekstracellulær overhydrering, hvoraf en af ​​manifestationerne er den såkaldte vandlunge. Introduktionen af ​​disse opløsninger bør kombineres med maveskylning og sifonlavement. Ved akut nyresvigt forårsaget af forgiftning med kviksølvpræparater (kviksølvklorid) er brugen af ​​unitiol (natrium-2,3-dimer-captopropansulfonat) indiceret. Det er ordineret subkutant og intramuskulært, 1 ml pr. 10 kg kropsvægt. Tre eller fire injektioner udføres den første dag og to eller tre injektioner på de efterfølgende dage. Alle patienter med oligoanurisk form for akut nyresvigt bør behandles på et dialysecenter, hvor der om nødvendigt kan anvendes ekstrakorporale dialysemaskiner (hæmo-, peritonealdialyse). Indikationer for brug af efferente afgiftningsmetoder er elektrolytforstyrrelser, især hyperkaliæmi, azotæmi (serumurinstof over 40 mmol/l, kreatinin over 0,4 mmol/l), ekstracellulær overhydrering. Brugen af ​​hæmodialyse kan dramatisk reducere antallet af dødsfald ved akut nyresvigt, selv i dets arenale former, hvor nyretransplantation efter brug af kronisk hæmodialyse blev mulig.

Ved nyresvigt anvendes hæmosorption - en metode til ekstrarenal blodrensning baseret på brugen af ​​adsorbenter, hovedsageligt kulstof. Den bedste kliniske effekt blev opnået ved at kombinere hæmosorption med hæmodialyse, hvilket forklares ved den samtidige korrektion af salt- og vandmetabolisme samt fjernelse af forbindelser med en gennemsnitlig molekylvægt.

Efter eliminering af prærenal, renal og postrenal anuri, hvis tilblivelse er en krænkelse af blodcirkulationen i nyrerne, er det nødvendigt at bruge lægemidler, der ændrer blodets rheologiske egenskaber og forbedrer nyrernes blodgennemstrømning.


Vellykket behandling af patienter med akut nyresvigt på grund af forskellige årsager er kun mulig med tæt samarbejde mellem urologer og nefrologer.

I de tidlige stadier af kronisk nyresygdom anvendes nefroprotektiv behandling . Fysisk aktivitet, opretholdelse af normal kropsvægt, en lav-protein diæt i CKD stadium 3 og en lav-protein diæt i stadium 4-5 CKD (før dialyse) er vist. Alle patienter er forpligtet til at kontrollere kosten for at forebygge protein-energi underernæring. Vist Ketosteril 1 tab pr. 5 kg kropsvægt. Øget kalorieindtag.

Ved behandling af arteriel hypertension i kombination med CKD anvendes en kombination af to lægemidler: en RAAS-blokker (ACE-hæmmer, Sartan) + en calciumantagonist eller et diuretikum. Fra stadium 3b af CKD bør diuretikummet kun være et loop-diuretikum. Med ineffektivitet, en kombination af tre lægemidler: en ACE-hæmmer eller sconce + BCC + diuretikum. Hvis det ikke lykkes, tilføjes spironolacton (kontraindiceret ved GFR < 30) eller en betablokker eller imidazolinreceptorantagonist.

Den mest effektive metode til behandling af patienter med kronisk nyresvigt i slutstadiet er hæmodialyse og dens varianter: hæmofiltration, hæmodiafiltration, kontinuerlig arteriovenøs hæmofiltration. Disse metoder til blodoprensning fra proteinmetabolitter er baseret på evnen til deres diffusion gennem en semipermeabel membran til en dialysesaltvandsopløsning.

I svære tilfælde: nyretransplantation .

Noter

  1. ↑ Disease ontology database  (engelsk) - 2016.
  2. ↑ 1 2 3 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  3. ↑ Shabalin V. V. Grinshtein Yu. I. Baikova O. A. Moderne kriterier for akut nyresvigt. Riffelklassificering betyder Siberian Medical Review Issue nr. 2 / bind 62 / 2010

Links

  Gå til Wikidata-elementet  Ordbøger og encyklopædier
I bibliografiske kataloger