| Spinal stenose | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 og M48.061 |
| ICD-9 | 723 - 724 |
| MKB-9-KM | 723.0 [1] [2] , 724.00 [1] [2] og 724.09 [2] |
| SygdommeDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| eMedicin | artikel/247887 |
| MeSH | D013130 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
| Stenose af den cervikale rygsøjle | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 og M48.061 |
| ICD-9 | 723,0 |
| MKB-9-KM | 723.0 [1] [2] , 724.00 [1] [2] og 724.09 [2] |
| SygdommeDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| MeSH | D013130 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
| Stenose af lændehvirvelsøjlen | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 og M48.061 |
| ICD-9 | 724,0 |
| MKB-9-KM | 723.0 [1] [2] , 724.00 [1] [2] og 724.09 [2] |
| SygdommeDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| eMedicin | emneliste |
| MeSH | D013130 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Spinal stenose er en kronisk proces karakteriseret ved patologisk indsnævring af den centrale rygmarvskanal , lateral lomme eller intervertebrale foramen af knogle-, brusk- og blødvævsstrukturer, med deres invasion i de rum, der er optaget af nerverødderne og rygmarven .
Indsnævring af rygmarvskanalen forårsaget af diskusprolaps , som fører til akut kompression af de neurovaskulære strukturer, omtales normalt ikke som stenose.
Spinal stenose er en sygdom, der involverer en kombination af forsnævring af rygmarvskanalen, som det ses på enten computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) eller røntgen af rygsøjlen (spondylografi) og karakteristiske kliniske symptomer. Ved MR-undersøgelse hos personer over 60 år blev det bemærket, at 21 % af dem havde røntgenologiske tegn på forsnævring af rygmarvskanalen på lændeniveau. Kun en tredjedel (33%) præsenterede klager, der var karakteristiske for stenose [3] .
I 1803 rapporterede Antoine Portal første gang om en indsnævring af rygmarvskanalen forårsaget af en patologisk krumning af rygsøjlen [4] . Hovedårsagen til krumningen var rakitis og kønssygdomme . I en af observationerne fra denne forsker blev lumen i rygmarvskanalen reduceret med det halve. Særligt vigtig er udviklingen bemærket af forfatteren af svaghed i benene, muskelatrofi og endda lammelse af underekstremiteterne hos nogle patienter . Siden 1954 begyndte Henk Verbiest udviklingen af dette emne [5] . Han beskrev observationen af 4 patienter med en smal rygmarvskanal på lændeniveau, hvor laminektomi førte til fuldstændig forsvinden af klager. Forfatteren introducerede begreberne "absolut" og "relativ" stenose og beskrev også syndromet "neurogen claudicatio intermittens". Siden da har der været en støt stigning i interessen for dette problem, søgen efter nye behandlingsmetoder.
Introduktionen af CT og MR i bred klinisk praksis har ført til en signifikant stigning i diagnosticeringen af denne patologi [6] .
Spinal stenose på lændeniveau er en meget almindelig sygdom. Dens hyppighed stiger kraftigt hos personer over 50 år og varierer i denne aldersgruppe fra 1,8 til 8 % [8] . Ifølge danske forfattere [9] opstår stenose af lændehvirvelsøjlen med en frekvens på 272 tilfælde per 1.000.000 indbyggere om året. Hvert år bliver 9,7 ud af 100.000 mennesker opereret for dette problem i de skandinaviske lande.
Medfødt stenose er forårsaget af de anatomiske træk ved strukturen af rygsøjlen hos mennesker og manifesterer sig
Årsagerne til erhvervet stenose er forskellige. De vigtigste er:
Central stenose opstår på grund af patologiske processer i de anatomiske strukturer, der danner rygmarvskanalen (især intervertebrale diske, intervertebrale led, gule ledbånd, bageste langsgående ledbånd), som indeholder rygsækken med nerverødder inkluderet i den.
Lateral stenose kan forekomme i en eller flere af tre anatomiske zoner : indgangszonen (lateral recessus), midterzonen og udgangszonen (mellemhvirvelformen) [11] .
De patofysiologiske mekanismer, der forårsager udviklingen af karakteristiske lidelser, skyldes en kombination af tre grupper af faktorer - øget epiduraltryk, aseptisk inflammation og iskæmi. Forekomsten af hver af dem skyldes kronisk kompression af de neurovaskulære strukturer i rygmarvskanalen.
På grund af kronisk kompression er der en uoverensstemmelse mellem blodgennemstrømningen og nervestrukturerne i rygmarvskanalen. Niveauet af indkommende blod falder, og følgelig opstår iskæmi i nerveroden (med lateral stenose) og cauda equina (med central). Ved kombineret stenose er der en kombination af iskæmi i både cauda equina og nerveroden. Det bemærkes, at fænomenerne iskæmi forårsager demyeliniseringsprocesser, dannelse af adhæsioner mellem pia mater og arachnoid meninges , udvikling af interstitiel fibrose og cicatricial adhæsiv epiduritis [16] .
Behovet for ilt stiger med intensiveringen af biokemiske processer. Dette forklarer det faktum, at klager over smerter i ryggen og/eller benene, svaghed i spinalkanalstenose opstår, når man går.
Uoverensstemmelsen mellem volumenet af neurovaskulære strukturer og rumfanget af rygmarvskanalen forårsager en stigning i epiduraltrykket og forårsager som et resultat en inflammatorisk proces. Epiduraltrykket stiger med gang, hvilket forårsager produktion af ektopiske nerveimpulser og manifesteres ved forekomst af smerte [17] .
Et træk ved patogenesen af rygmarvskanalen er afhængigheden af dens volumen af kroppens position. Når en person sætter sig på hug, retter den lumbale lordose sig ud eller kyfose , de artikulære processer divergerer, lumen i det intervertebrale foramen øges, hvilket frigør de sammenpressede blodkar, hvilket fører til genoprettelse af normal blodgennemstrømning og dermed ernæring af iskæmiske neurale elementer [ 18] .
Ved fleksion øges højden af det intervertebrale foramen med 12 %, mens den i ekstension falder med 15 % [19] . Dette forklarer den karakteristiske klage, som består i tilbagegang af smerte op til fuldstændig forsvinden, når man sidder ned og bøjer sig. På baggrund af dette symptom stilles der desuden en differentialdiagnose mellem neurogen (med spinalkanalstenose) og vaskulær claudicatio intermittens. Så med neurogen claudicatio intermittens, i modsætning til vaskulær, kan en person arbejde på en motionscykel i lang tid, de oplever ikke klager, når de kører bil i lang tid.
Spinal stenose som følge af osteochondroseDen mest almindeligt erhvervede spinal stenose er det sidste 4. stadium af spinal osteochondrose . Dens forekomst er kendetegnet ved, at på baggrund af ustabilitet af spinalbevægelsessegmentet (3. stadium af osteochondrose) udvikler kompensatoriske processer rettet mod dets stabilisering. Disse omfatter væksten af knoglevæv i form af osteofytter, artrose i de intervertebrale led. De intervertebrale led begrænser både rygmarvskanalen og nerverodsindgangszonen, den mellemliggende zone og de intervertebrale foramen. Følgelig fører væksten af de intervertebrale led til en indsnævring af de ovennævnte anatomiske formationer og følgelig til udviklingen af stenose.
I undersøgelsen af en gruppe patienter med stenose af rygmarvskanalen på lumbalt niveau blev det bemærket, at de førende klager er [20] :
Hos patienter, der noterede en kombination af smerter i benet og lænden, bemærkede 70 % den samme smerteintensitet i benet og lænden, hos 25 % var smerter i benene fremherskende. I 58 % af tilfældene var smerten i det ene ben og i 42 % var den bilateral. De fleste patienter havde radikulopati af flere nerverødder. Grundlæggende breder smerter i spinalkanalstenose sig i dermatomerne L5 (91%) og SI (63%), sjældnere i dermatomerne L1-L4 (28%).
Monografien af Yu. A. Zozuli og medforfattere [7] giver en tabel over hyppigheden af forekomst af forskellige klager hos patienter med spinalkanalstenose.
| symptomer | hyppighed af forekomst % |
|---|---|
| Lumbodyni (rygsmerter) | 96 |
| Neurogen claudicatio intermittens | 92 |
| Spændingssymptomer ( Lassegue , Wassermann osv.) | 75 |
| Tab af følelse i benene | 63 |
| Pareser i benene | 59 |
| Ischialgi (smerter i benene) | 54 |
| Hypotrofi af musklerne i underekstremiteterne | 43 |
| Følsomhedsforstyrrelser i den anogenitale zone | 21 |
| Lægkramper _ | tyve |
| Dysfunktion af bækkenorganerne | fjorten |
Neurogen claudicatio intermittens er et patognomonisk symptom, der giver os mulighed for at antage tilstedeværelsen af spinal stenose selv før yderligere undersøgelsesmetoder. Det er karakteriseret ved udseendet af smerte, når man går, som falder tilbage, når man sætter sig ned eller bøjer torsoen fremad. Derefter kan en person igen gå en vis afstand før udseendet af smerte. I siddende stilling kan patienten udføre ethvert arbejde (motionscykel, bilkørsel) uden smerter. Intensiteten af neurogen claudicatio intermittens måles i form af afstand (meter), som en person kan gå, før smerte opstår.
Diagnosen spinalkanalstenose kan etableres på grundlag af en kombination af kliniske klager og indsnævring af spinalkanalens lumen ifølge data fra yderligere forskningsmetoder.
Forsnævring af rygmarvskanalen (anteroposterior størrelse mindre end 12 mm) kan påvises i henhold til magnetisk resonansbilleddannelse, computertomografi og radiografi (spondylografi) af rygsøjlen.
Behandling af spinal stenose kan være konservativ og operativ.
Konservativ behandlingKonservativ behandling omfatter udnævnelse af antalgiske, vaskulære, antiinflammatoriske lægemidler. Det er dog ikke effektivt nok til behandling af spinal stenose, da det fører til en forbedring af velvære hos 32-45 % [21] [22] af patienterne.
Kirurgisk behandlingKirurgisk behandling af spinal stenose har en række funktioner. For det første er der flere typer operationer, der bruges til stenose:
For det andet kombineres stenose af rygmarvskanalen ofte med andre typer af spinal patologi, såsom ustabilitet og diskusprolaps .
Dekompressiv laminektomiDekompressiv laminektomi involverer resektion af strukturer, der komprimerer nerveroden og/eller cauda equina med en posterior tilgang, nemlig den spinøse proces. hvirvelbuer, gule ledbånd, intervertebrale led.
Historisk set var dekompressiv laminektomi den første type operation, der blev brugt til at behandle spinal stenose.
Samtidig har dekompressiv laminektomi en række ulemper, der fører til dens utilstrækkelige effektivitet. Så som et resultat af denne operation forekommer fjernelse af de strukturer, der udgør den tredje støttesøjle af rygsøjlen ifølge Denis eller den anden støttesøjle af rygsøjlen ifølge Holdsworth. Resultatet i et stort antal tilfælde er udviklingen af spinal ustabilitet, hvilket fører til utilfredsstillende resultater af behandlingen, syndromet af mislykket opereret rygsøjle. Forskellige kilder indikerer en 13-43% risiko for ustabilitet efter dekompressiv laminektomi [23] [24] .
Efter at have analyseret sit kliniske materiale akkumuleret over 27 år bemærkede Henk Verbiest, en pioner inden for studiet af spinal stenose, således, at antallet af fremragende og gode resultater efter dekompressiv laminektomi er 68 % [25] . En anden undersøgelse [26] undersøgte 119 patienter med spinalkanalstenose opereret ved dekompressiv laminektomi med en gennemsnitlig opfølgning på 4,6 år. 37 % af patienterne vurderede deres tilstand efter operationen som "betydeligt bedre", 29% - "noget bedre", 17% - "ingen ændring", 5% - "noget værre", 12% - "betydeligt dårligere". Det blev også bemærket, at antallet af utilfredsstillende resultater stiger over tid.
Utilstrækkelig effektivitet af dekompressiv laminektomi på grund af udviklingen af spinal ustabilitet førte til dens tilføjelse i mange tilfælde til stabiliserende operationer.
Stabilisering af operationerTilhængere af fiksering af rygsøjlen efter laminektomi henviser til biomekaniske data. Det blev fundet [27] at laminektomi fører til en stigning i bevægelsesområdet under fleksion med 16 % (P < 0,05), ekstension med 14 % (P < 0,04) og aksial rotation med 23 % (P < 0,03). Med fleksion øges spændingen af diskens fibrøse ring efter interlaminar dekompression med 20 % og efter laminektomi med 130 %.
Tilføjelsen af dekompressiv laminektomi med stabiliseringssystemer (anterior eller posterior) forbedrede signifikant resultaterne af kirurgisk behandling af spinal stenose.
Samtidig er brugen af stabiliseringssystemer ikke uden ulemper. Ud over mulige komplikationer er der under deres installation krænkelser af biomekanikken i de spinale bevægelsessegmenter, der støder op til de stabiliserede, som manifesteres af deres hypermobilitet [28] . Dette fører igen til udviklingen af den såkaldte "adjacent level disease". Det omfatter udvikling af spondylolistese, spinal stenose, frakturer, skoliose.
Den utilstrækkelige effektivitet af dekompressiv laminektomi på grund af udviklingen af spinal ustabilitet, udviklingen af "tilstødende niveau sygdom", når dekompression blev suppleret med installation af stabiliserende systemer førte til søgningen efter alternative metoder til kirurgisk behandling af spinalkanalstenose.
Interspinøse fikseringssystemerBegrebet dynamisk stabilisering er baseret på det faktum, at udløsermekanismen for spinalkanalstenose er et fald i højden af intervertebralskiven på grund af degenerative ændringer, som igen forårsager omfordeling af den aksiale belastning fra de forreste støttesøjler til bageste (op til 70%). Brugen af dynamisk interspinøs fiksering reducerer belastningen på de posteriore støttesøjler og udvider området af rygmarvskanalen, hvilket bidrager til reduktion eller forsvinden af lumbalt syndrom forårsaget af facetsyndromet [29] .
Teknikken til at installere interspinøse dynamiske fikseringssystemer består i at udføre posterior dekompression (Stenofix-systemer, med Cophlex, DIAM, WALLIS), efterfulgt af installation af implantater i det interspinøse rum, som på den ene side genopretter den posteriore støttesøjle (iht. til Denis) af rygsøjlen, og på den anden side bevarer evnen til fleksion og ekstension både i de opererede og i tilstødende spinale bevægelsessegmenter [30] .
Effektiviteten af kirurgiske indgreb til spinalkanalstenose, hvor mikrokirurgisk dekompression og dynamisk interspinøs stabilisering kombineres, er 87%, de kan reducere tiden betydeligt
rehabilitering [31] .
Et træk ved interspinøse dynamiske fikseringssystemer er muligheden for både fleksion og ekstension i det spinale bevægelsessegment, hvilket forhindrer udviklingen af "tilstødende niveauer sygdom" hos patienter [32] .
Når implantater placeres i det interspinøse rum, falder belastningen af de intervertebrale led også, og der sker aksial dekompression af rødderne på grund af en stigning i højden af de intervertebrale foramen. Reduktion af belastningen på leddene bidrager til afslapning af ligamentapparatet [33] .
En kontraindikation for brugen af interspinøs dynamisk stabilisering er ustabilitet i det spinale bevægelsessegment. Da de kun stabiliserer de bagerste støttepiller (ifølge Denis), er deres terapeutiske effekt i denne patologi utilstrækkelig [34] .
I øjeblikket anvendes følgende interspinøse dynamiske fikseringssystemer inden for medicin - Coflex (Co-promotes flexion) - et synonym for U-implantat, DIAM (Device for Intervertebral Assisted Motion), Wallis (Wall Inter Spinously Placeret), X-Stop (eXtension Stop), In-Space og Aperius.
Funktioner ved kirurgisk behandling af stenose kombineret med ustabilitetNår spinalkanalstenose kombineres med spinal ustabilitet, er brugen af kun dekompression eller systemer med interspinøs dynamisk fiksering uacceptabel, da det vil medføre en stigning i ustabilitet og forringelse af patientens velbefindende.
Ved ustabilitet i kombination med spinal stenose er brugen af stabiliserende systemer (både anterior og posterior) den foretrukne metode [35] .
Funktioner af kirurgisk behandling af spinal stenose i kombination med intervertebrale brokIndsnævringen af rygmarvskanalen fører til det faktum, at udseendet af selv et lille fremspring af intervertebralskiven omdanner tilstanden af subkompensation til dekompensation. En kraftig stigning i kliniske manifestationer forårsaget af hernierede intervertebrale diske indikerer dets kombination med en indsnævring af rygmarvskanalen.
Denne kombination kræver mikrodiskektomi, hvis egenskab er en bred resektion af knoglestrukturer (intervertebralled, semi-bue af hvirvlen), der forårsager indsnævring af rygmarvskanalen.