| Intervertebral brok | |
|---|---|
| MR -billede af et intervertebralt brok i L4-L5-segmentet. | |
| ICD-10 | M 51,2 |
| ICD-9 | 722,0 - 722,2 |
| OMIM | 603932 |
| SygdommeDB | 6861 |
| Medline Plus | 000442 |
| eMedicin | ortoped/138 radio/219 |
| MeSH | D007405 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Intervertebral (Intervertebral) brok (diskusprolaps) er et fremspring (ekstrudering) af kernen af den intervertebrale skive ind i rygmarvskanalen som følge af en krænkelse af integriteten af den fibrøse ring.
De mest almindelige brok i de intervertebrale diske i den lumbosakrale rygsøjle ( 150 tilfælde pr. 100.000 indbyggere om året), brok er meget mindre almindelige i den cervikale rygsøjle , og de mest sjældne i thoraxregionen .
Brok kræver relativt sjældent kirurgisk indgreb, men i USA udføres mere end 200.000 årligt, og i Tyskland - 20.000 indgreb. I 48% af tilfældene er brok lokaliseret på niveauet af L5-S1 i den lumbosakrale region, i 46% af tilfældene - på niveauet af L4-L5, de resterende 6% - på andre niveauer eller på flere niveauer af den lumbosakrale område. En mindre alvorlig tilstand - fremspring af kernen af den intervertebrale disk uden brud på den fibrøse ring, kaldes fremspring .
Diskusdegeneration er i øjeblikket den vigtigste faktor, der betragtes som årsagen til herniering. Men de provokerende faktorer for diskusdegeneration og yderligere herniering er ikke fuldt ud forstået. Denne proces skyldes multifaktoriel ætiologi. Der er 3 faktorer: genetiske, metaboliske eller ernæringsmæssige lidelser, og mekaniske, på grund af konstant mikrotrauma og gradvis ødelæggelse af strukturerne i den intervertebrale disk. [en]
Imidlertid bestemmer ikke kun genetiske endogene faktorer, men også eksogene påvirkninger arten og hastigheden af degenerative ændringer i disken. Fysisk aktivitet i form af vægtløftning, torsionsbelastninger, det vil sige løft af vægte i kombination med vrid, eller "golf", kørsel i bil er identificeret som de vigtigste risikofaktorer for diskusdegeneration og efterfølgende herniation.
Hos voksne har den intervertebrale disk ikke en blodforsyning, og dens ernæring sker osmotisk, det vil sige under bevægelse, for eksempel når man går. Følgelig, med en stillesiddende livsstil, har disken ikke nok næring, og over tid mister den fugt og bliver skør. Denne skrøbelighed er også påvirket af arvelighed.
Der er også en triggerteori om herniation. Ifølge hende er grundårsagen sammentrukket muskler, der ligesom en skruestik komprimerer mellemhvirvelskiven og derved forstyrrer dens normale ernæring. Konsekvensen er et gradvist tab af fugt fra skiven og dens skrøbelighed.
Samtidig er fænomenet diskfremspring fysiologisk med sine små manifestationer. Det er af denne grund, at en person er højere om morgenen end om aftenen.
De fleste diskusprolapser forekommer hos mennesker i den arbejdsdygtige alder. De er ofte ledsaget af neurologiske lidelser på grund af kompression af spinalroden. Dannelsen af en diskusprolaps er normalt forudgået af episoder med lændesmerter, ofte forbundet med fysisk anstrengelse. Ved en neurologisk undersøgelse kan man formodentlig orientere sig i forhold til lokaliseringen af kompressionsprocessen langs rygmarvskanalens længde og diameter og vurdere det velkendte emne neurologiske lidelser.
Klinisk og topografisk billede med kompression af lændehvirvelsøjlens rødder:
Syndromer af kompression af rødderne af de cervikale spinalnerver, som normalt er komprimeret i de intervertebrale foramen over hvirvlen af samme navn:
Den foretrukne metode til diagnosticering af diskusprolaps er i øjeblikket magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) eller multislice computertomografi (MSCT). Om nødvendigt udføres non-invasiv MR- myelografi eller invasiv CT-myelografi.
I de fleste tilfælde aftager symptomerne på et intervertebralt brok inden for et par uger, hvilket kan skyldes deres spontane resorption . Efterfølgende opstår remission , og kirurgisk indgreb er ikke påkrævet. En undersøgelse af Vroomen et al. (2002) viste, at 73 % af patienterne forbedredes markant uden operation inden for 12 uger efter symptomdebut.
Men selve det faktum at lette tilstanden i nærvær af en brok udelukker ikke kendsgerningen af dannelsen af konsekvenser af typen radikulært syndrom (traume og betændelse i nerverødderne i rygmarven)
Kirurgisk behandling af en intervertebral brok bør kun overvejes som en sidste udvej og kun efter mislykkede forsøg på konservativ behandling, som ikke kunne kontrollere smertesyndromet.
Den vigtigste metode til konservativ behandling af intervertebral brok er anti-inflammatorisk terapi ved hjælp af antiinflammatoriske lægemidler (både NSAID'er og hormonelle), muskelafslappende midler [2] . Hovedformålet med denne behandling er at reducere betændelse på stedet for brokken for at reducere dens indvirkning på rygsøjlen. Til samme formål bruges injektioner i området for den inflammatoriske proces - blokade. Blokader er opdelt i paravertebrale (i de muskler, der strækker kroppen) og epidurale (direkte til selve brokken). Epidurale blokader er en kompleks medicinsk procedure og kræver høje kvalifikationer fra en specialist.
Den seneste Cochrane-gennemgang af epidurale kortikosteroidblokader for rygsmerter og radikulopati fandt, at forskellen (hvad?) mellem blokade med det aktive stof og placebo var mindre end 10 % og ikke kan betragtes som klinisk signifikant. Forfatterne anbefalede at revidere de kliniske retningslinjer for brugen af kortikosteroidlægemidler (blokader) i denne patologi og at bruge dem mindre hyppigt. [3]
Efter at eksacerbationen aftager, fortsætter den inflammatoriske proces, og takket være den opstår lysis , brokken falder i størrelse. Processen med at reducere størrelsen af det intervertebrale brok kaldes resorption [4] . Immunceller genkender den svulmende nucleus pulposus som fremmed og ødelægger den, men dette er forbundet med inflammatorisk ødem, og med et nydannet brok skaber det yderligere tryk på roden. [5]
Ud over lægemiddelterapi spiller fysioterapi en væsentlig og ofte afgørende rolle.
Der er tre sygdomstilstande i forbindelse med kirurgisk indgreb: 1. Der er ingen indikationer; 2. Relative aflæsninger; 3. Absolutte aflæsninger.
Denne opdeling er noget vilkårlig, da hvert enkelt tilfælde er individuelt og kræver en individuel tilgang til behandlingen.
Indtil for nylig blev fjernelse af en hernieret intervertebral diskus ved laminektomi af det passende niveau brugt. Siden fremkomsten af det kirurgiske mikroskop er det blevet muligt at reducere traumet ved den kirurgiske tilgang og fjerne diskusprolaps gennem et mindre trepanationsvindue, så metoden til intralaminær mikrokirurgisk fjernelse af diskusprolaps dukkede op, som stadig bruges i dag, at være "guldstandarden" for kirurgisk behandling af hernierede intervertebrale diske. Videreudvikling af metoder følger vejen til at reducere kirurgiske traumer, og denne udvikling er uløseligt forbundet med udviklingen af medicinsk teknologi og optik. I øjeblikket er mikrokirurgisk fjernelse meget udbredt, og mange muligheder for endoskopisk fjernelse af hernial fremspring er dukket op.
Moderne minimalt invasiv metode til neurokirurgisk behandling af intervertebral brok. Under operationen fjernes brokket og det opererede segment stabiliseres ved hjælp af et system bestående af fire titaniumskruer og to PEEK (PEK) stænger. Operationen bruger en rørretraktor (retractor), som gør det muligt at udføre operationen gennem et lille snit uden at beskadige rygmusklerne (svarende til endoskopiske operationer).
I første fase af operationen markeres ved hjælp af intraoperativ røntgen det område, hvor operationen skal udføres. Derefter laves et lille hudsnit (ca. 2 cm langt) og en retraktor placeres. Gennem en retraktor fjernes ved hjælp af et operationsmikroskop en del af leddet, hvorefter brokket bliver synligt for kirurgen, som trykker på nerveroden. Derefter fjernes det intervertebrale brok. I modsætning til endoskopisk kirurgi kan lægen på grund af brugen af en skede-retraktor og et operationelt neurokirurgisk mikroskop se et 3D-billede i stedet for 2D, og har også mere frihed til at bruge forskellige kirurgiske instrumenter. Dette påvirker kvaliteten af operationen markant.
Efter fjernelse af den intervertebrale brok udføres perkutan transpedikulær stabilisering med PEEK-stænger af den midterste og bageste støttesøjle. Alle stabiliserende implantater installeres under styring af en billedforstærker (elektronisk-optisk konverter, røntgen).
Som et resultat af denne operation elimineres den mekaniske årsag - intervertebral brok. Det opererede segment er pålideligt styrket under hensyntagen til bevarelsen af rygsøjlens biomekanik. Allerede dagen efter operationen kan patienten blive mere aktiv (stå op, sidde ned, gå). Tre dage efter operationen kan patienten forlade hospitalet og vende tilbage til sin normale livsstil. Så, i løbet af implantationsperioden, som varer 3-4 måneder, anbefales ekstreme aksiale belastninger på rygsøjlen ikke (men ikke forbudt). Særlig genoptræning efter operationen er ikke nødvendig.
Mikrokirurgisk fjernelse af en diskusprolaps ( mikrodiskektomi ) er en operation, der er en effektiv metode til kirurgisk behandling. Denne metode udføres under høj forstørrelse ved hjælp af en operationshovedlupe eller ved hjælp af et operationsmikroskop. Den største fordel ved denne metode er evnen til at fjerne en diskusprolaps af enhver tæthed og ethvert sted. De paravertebrale muskler er adskilt fra vertebrale buer, en økonomisk resektion af de tilstødende vertebrale buer, en del af intervertebralleddet udføres. En stor forstørrelse giver dig mulighed for præcist og delikat at manipulere i rygmarvskanalen, fjerne eventuelle varianter af hernierede intervertebrale diske med en minimal sandsynlighed for skade på nervestrukturerne i rygmarvskanalen. Operationen udføres under generel anæstesi i patientens stilling på maven, med et hudsnit på 3-4 cm Risikoen for postoperative komplikationer er minimal. Moderne neurokirurgi involverer tidlig aktivering af patienten allerede dagen efter. Den gennemsnitlige liggetid på hospitalet er 5-7 dage. Patienten kan begynde ikke-fysisk veer efter 7-14 dage og fysisk arbejde efter 2-4 uger. Det anbefales normalt at begrænse siddestillinger i en måned. For at bevare kropsholdningen og minimere mulige komplikationer anbefales det at bære et halvstivt lændekorset i 1-2 måneder .
Den endoskopiske metode til kirurgisk behandling af hernierede intervertebrale diske er en ret ny retning og er som sådan genstand for en masse kritik og sammenligninger. Til dato er der et omfattende arsenal af endoskopiske metoder til behandling af hernierede intervertebrale diske. Først og fremmest skal de opdeles efter rygsøjlen , som de påføres på.
Ved behandling af hernierede intervertebrale diske i den cervikale rygsøjle er de mest anvendte tre metoder:
Ved behandling af hernierede intervertebrale diske i thoraxhvirvelsøjlen anvendes en anterior eller thorakoskopisk metode.
Til behandling af hernierede intervertebrale diske i den lumbosakrale rygsøjle anvendes en gruppe af posteriore laterale endoskopiske tilgange.
Brugen af et endoskop kan reducere kirurgisk traume betydeligt, men har mere begrænsede brugsbetingelser (størrelse, placering af en diskusprolaps). Størrelsen af snittet og hele adgangen reduceres til 1-2,5 cm, risikoen for postoperative komplikationer er mindre. Patienten kan gå på operationsdagen eller dagen efter, og udskrives fra sygehuset 3-4 dage efter operationen. Denne form for intervention giver hurtigere genoptræning og genoptagelse af den tidligere arbejdsaktivitet.
ENDOSPINE af Dr.Destandau