Primært mediastinalt stort B-celle lymfom (PMBL) refererer til primære ekstranodale tumorer og stammer fra B-cellerne i thymusmarven.
Diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) er en heterogen gruppe af lymfetumorer med forskellige kliniske, morfologiske, immunfænotypiske, cytogenetiske manifestationer og forskellige responser på terapi. Tumorsubstratet er store B-lymfoide celler med udtalt atypisme og polymorfi, med en kernestørrelse to eller flere gange større end størrelsen af en lille lymfocytkerne. Tumorceller er i de fleste tilfælde placeret diffust, men kan også være spredt blandt modne B-lymfocytter, nogle gange på baggrund af et T-cellemiljø, eller danne fokale ophobninger.
Nodal DLBCL er en sygdom med en primær og overvejende læsion af lymfeknuderne.
Ekstranodal DLBCL er en sygdom med en primær læsion af ethvert organ, undtagen lymfeknuderne.
B-celler dannes i knoglemarven , hvor den primære omlejring af gener, der koder for syntesen af immunglobuliner, finder sted. Generne af den variable region af lette kæder (k eller λ) samles ved hjælp af forbindende (J) (J - sammenføjning), og generne fra den variable region af tunge kæder - ved hjælp af forbindende (J) og diverse (D) (D) - diversitet) segmenter.
Celler med "succesfuld omlejring" af immunoglobulingener (naive B-celler) forlader knoglemarven og går ind i sekundære lymfoide organer - lymfeknuder, mandler, milt, Peyers pletter. I disse danner B-celler udsat for antigen follikler sammen med follikulære dendritiske celler og T-celler. Som et resultat af denne proces dannes germinale centre i de sekundære lymfoide follikler. I det germinale centrum af de sekundære follikler undergår naive B-celler, der ikke har et tilstrækkeligt antigen og ikke er i stand til at producere et funktionelt antistof, apoptose, dvs. er døende. Men i B-celler med tilstrækkelige antigener og i stand til at producere et funktionelt antistof i germinalcentret, skifter immunoglobulinklassen ( IgM , IgD til IgG , IgA eller IgE ), såvel som somatisk hypermutation (substitution af et nukleotid i de hypervariable regioner af immunglobuliner), hvorefter B-celler forlader folliklen og bliver til terminalt differentierede plasmaceller eller langlivede hukommelses-B-celler. Tilfældige fejl i kontrollen af disse processer spiller en afgørende rolle i udviklingen af B-celletumorer, herunder DLBCL.
Patogenesen af DLBCL er dårligt forstået. Forskellige kliniske og morfologiske manifestationer af DLBCL, immunfænotype antyder, at DLBCL ikke er en enkelt nosologisk form, men en gruppe af lymfatiske tumorer med en lignende, men ulige patogenese.
Dette er også bevist af molekylære cytogenetiske undersøgelser fra de seneste år, som gjorde det muligt at identificere flere varianter af DLBCL afhængigt af niveauet af differentiering af tumorceller, typer af forstyrrelser i cellulære processer og kromosomale abnormiteter.
Mange gener, der regulerer hændelser i germinalcentret, vil sandsynligvis spille en rolle i patogenesen af DLBCL, men den undersøgte mekanisme er en omlejring af Bcl-6- genet forårsaget af en forkert omskiftning i B-celle-immunoglobulinklassen i germinalcentret. Bcl-BC-6-genet er placeret på 3q27-locuset og udtrykkes udelukkende af B-celler i germinalcentret.
Under fysiologiske forhold binder Bcl-6-genet til visse regulatoriske DNA-sekvenser, påvirker transskriptionen af andre gener involveret i B-celleaktivering og terminal differentiering af lymfocytter. Når 3q27-locuset omarrangeres, blokeres yderligere differentiering af B-celler til plasmaceller, hvilket fører til ukontrolleret proliferation af B-celler i germinalcentret.
Diffust storcellet B-celle lymfom er en af de mest almindelige varianter af voksne lymfoproliferative sygdomme (30-50 % af alle non-Hodgkins lymfomer). [1] I en alder af 18 år overstiger hyppigheden af denne variant af aggressiv B-celletumor ikke 8-10 %. Forekomsten af DLBCL er i gennemsnit 4-5 pr. 100.000 indbyggere om året. Risikoen for at udvikle en tumor stiger med alderen og er signifikant højere hos personer, der er seropositive for hepatitis C-virus, i nærværelse af human immundefektvirus (HIV) og ved autoimmune sygdomme. Mænd og kvinder får DLBCL med nogenlunde lige hyppighed.
C83.3 Storcellet (diffust) lymfom - reticulosarkom
- Primær mediastinal DLBCL.
-Primær DLBCL CNS.
- Intravaskulær DLBCL.
- Lymfomatoid granulomatose.
- Primær DLBCL af serøse hulrum.
-Primær kutan DLBCL, underekstremitet type DLBCL, kronisk inflammation-associeret EBV positiv DLBCL, (NOS).
-DLBCL med T-celle overvægt.
-+ EBV-positiv slimhinde- og hudsår.
-ALK positiv DVKL.
-Plasmablast DON.
-HHV8 positiv DLN, NOS.
- Storcellet lymfom med IRF4-omlejring.
B-celle lymfom, uklassificeret, med træk af DLBCL og klassisk Hodgkins lymfom.
Forskellig, uspecifik og bestemt af den primære lokalisering, væksthastighed, omfanget af tumoren samt tilstedeværelsen af symptomer på forgiftning.
-Klager og anamnese:
• Det anbefales, at man ved indsamling af klager og anamnese af sygdommen finder ud af følgende:
1. når visse tegn på sygdommen først viste sig;
2. om der er B-symptomer (sved, vægttab, feber 38,0 C og derover);
3. hvilken behandling der blev udført; om behandlingen var med glukokortikosteroider og/eller andre cytostatika, såvel som monoklonale antistoffer;
4. om der er en patient med lymfekræft i familien.
Niveauet for overbevisning af anbefalingerne er A (evidensniveauet er I .
Kommentarer: indsamling af klager og anamnese vil gøre det muligt at bestemme arten af sygdomsforløbet (primær DLBCL eller transformation af indolent lymfom). Med DLBCL kan klagerne varieres afhængigt af tumorens placering: hjerne, mediastinum, tarm, mave, kredsløb, nyre, milt og så videre. I betragtning af sygdommens aggressive karakter er sygehistorien normalt kort.
- Det anbefales at udføre alle rutinemæssige generelle terapeutiske tests: en klinisk blodprøve med bestemmelse af hæmoglobin, erytrocytter, blodplader, leukocytter, tælle leukocytformlen og antallet af retikulocytter; biokemisk blodprøve, generel urinanalyse, koagulogram, elektroforese af blodserumproteiner, bestemmelse af markører for viral hepatitis B og C og HIV, direkte Coombs-test.
Anbefalet styrkeniveau I (evidenssikkerhed -A)
Kommentar: en biokemisk blodprøve omfatter den obligatoriske bestemmelse af følgende parametre - LDH, urinsyre, urinstof, kreatinin, totalt protein, albumin, bilirubin, AST, ALT, alkalisk fosfatase, elektrolytter, calcium. Den direkte Coombs-test udføres, når der er kliniske eller laboratoriemæssige tegn på hæmolyse.
Det anbefales, at der udføres en biopsi af lymfeknuden eller læsionen med morfologiske (cytologiske og histologiske) og immunhistokemiske undersøgelser.
Anbefalet styrkeniveau I (evidenssikkerhed -A)
Bemærkninger: diagnosen DLBCL er kun etableret på grundlag af en morfologisk undersøgelse af biopsien. Morfologisk undersøgelse udføres ved hjælp af histologiske og immunhistokemiske metoder. I nogle tilfælde er det nødvendigt at udføre cytologiske, molekylærbiologiske og genetiske tests. Én cytologisk undersøgelse af punkteringer eller udstrygninger af lymfeknuder eller andre tumorfoci er ikke tilstrækkeligt grundlag for nosologisk verifikation af lymfomer. I ekstraordinære tilfælde (lokalisering af tumoren i svært tilgængelige anatomiske områder) kan genstanden for undersøgelsen være vævsmateriale opnået ved hjælp af en "pistol" ("cor"-) biopsi.
Histologisk undersøgelse af knoglemarvstrefinbiopsi anbefales.
Anbefalet styrkeniveau I (evidenssikkerhed -A)
Bemærkninger: Morfologisk undersøgelse af knoglemarven (sternal eller andet) er ikke en histologisk undersøgelse af trephinbiopsien.
punktum erstatter
Det anbefales i nærvær af lymfocytose at udføre immunfænotypning (IFT) ved flowcytometri.
Bemærkninger: IPT er obligatorisk ved tilstedeværelse af lymfocytose i den generelle blodprøve (uanset antallet af leukocytter), eller i myelogrammet, såvel som i overvægten af lymfoide celler, atypiske lymfocytter eller celler med blastmorfologi i pleura, ascitic eller andre biologiske væsker. Udførelse af IPT giver dig mulighed for hurtigt at stille en differentialdiagnose af tumor og reaktiv lymfocytose, hvilket er vigtigt for at bestemme yderligere taktik til undersøgelse af en patient. Materialet til IPT kan være blodceller, knoglemarv, effusionsvæsker, cerebrospinalvæske, homogeniserede vævsprøver (milt, lymfeknuder osv.), cellesuspension opnået ved aspiration af finnålspunktur af lymfeknuderne.
Det anbefales at udføre en lumbalpunktur efterfulgt af biokemisk analyse og mikroskopisk undersøgelse af CSF-væsken.
Anbefalet styrkeniveau I (evidenssikkerhed -A)
Kommentarer: hvis der ikke er neuroleukæmi, så gentages lumbalpunkturen ikke i fremtiden.
Det anbefales, at der i tilfælde af recidiv eller progression af sygdommen anbefales en obligatorisk re-biopsi og morfologisk undersøgelse af de berørte lymfeknuder eller foci lokaliseret ekstranodalt.
Anbefaling styrke niveau I (evidensniveau - A)
Kommentarer: en gentagen biopsi vil afklare den morfologiske variant af tilbagefald/progression, udelukke en ikke-tumorlæsion (f.eks. tuberkulose, svampeinvasion, anden tumor). Gentagen biopsi er også indiceret, i nogle tilfælde, ved tilstedeværelse af resterende læsioner for at bekræfte eller udelukke remission.
Gentagen aspiration og trepanobiopsi af knoglemarven anbefales til en planlagt vurdering af resultaterne af behandlingen (med initial knoglemarvsskade) og med forekomsten af klinisk umotiveret cytopeni og feber (uanset tilstedeværelsen af den initiale læsion).
Anbefalet styrkeniveau I (evidenssikkerhed -A)
Bemærkninger: Knoglemarvsaspirat kan være informativ til vurdering af regenerering og dysplastiske ændringer i myelopoiesis. Hos DLBCL-patienter med knoglemarvsskade er cytologisk undersøgelse af punctate for at vurdere ændringer i volumen af tumorinfiltration ikke informativ.
Det anbefales at udføre (hos kvinder i den fødedygtige alder) en graviditetstest.
Anbefaling styrkeniveau I (evidensniveau - A).
Det anbefales at udføre CT-skanning af hjerne, nakke, bryst, abdominale organer og lille bækken, røntgen af thorax i to projektioner (hvis CT er umuligt), ultralyd af perifere lymfeknuder, intraabdominale og retroperitoneale noder, organer af bughulen og lille bækken (hvis ikke evnen til at udføre CT af disse områder), EKG og ekkokardiografi, endoskopisk undersøgelse af mave og tarme, hvis patienten har klager, der indikerer deres skade.
Anbefalet styrkeniveau I (evidenssikkerhed -A)
Kommentar: Ultralyd kan bruges til at overvåge behandling, men er ikke standarden for iscenesættelse af sygdom og evaluering af behandlingseffektivitet.
Hvis der er indikationer, kan yderligere forskningsmetoder udføres:
Det anbefales til kvinder i den fødedygtige alder at konsultere en gynækolog.
Anbefaling styrke niveau I (evidensniveau - A)
Det anbefales at udføre scintigrafi af skelettets knogler, CT eller MR af hjernen, PET.
Anbefalet styrkeniveau I (evidenssikkerhed -A)
Bemærkninger: knoglescintigrafi - hvis det er nødvendigt at udelukke knoglelæsioner, CT / MR af hjernen - hvis det er nødvendigt at udelukke læsioner i centralnervesystemet, PET - hvis det er umuligt at bestemme læsioner ved en anden metode
Det anbefales at konsultere relaterede specialister i tilfælde af indikationer (udelukkelse af tuberkulose, levering af ENT-ydelser osv.).
Anbefalet styrkeniveau I (evidenssikkerhed -A)
Stadieinddeling, formulering af diagnosen:
- Trin 1 (læsion af en gruppe lymfeknuder)
-1E stadium (fokal læsion af et segment eller område af et ikke-lymfatisk organ)
-2 trin (tab af mere end én gruppe lymfeknuder placeret på den ene side af mellemgulvet)
Trin 2E (Lokal involvering af et segment eller område af et ikke-lymfatisk organ ved dets regionale lymfeknuder, med eller uden involvering af andre lymfeknuder placeret på den ene side af mellemgulvet)
-2S-stadiet (nederlag af mere end én gruppe lymfeknuder placeret på samme side af mellemgulvet, i kombination med en læsion af milten)
-3 trin (tab af grupper af lymfeknuder placeret på begge sider af mellemgulvet)
-3E-stadiet (tab af lymfeknudegrupper placeret på begge sider af mellemgulvet, kombineret med lokal skade på et ikke-lymfatisk organ)
-3S stadium (tab af grupper af lymfeknuder placeret på begge sider af mellemgulvet, kombineret med skade på milten)
Fase 4 (Diffus eller dissemineret læsion af et eller flere ikke-lymfetiske organer eller væv med eller uden involvering af regionale og fjerne lymfeknuder, eller isoleret læsion af et ikke-lymfatisk organ med involvering af fjerne lymfeknuder i den patologiske proces)
I formuleringen af diagnosen skal det angives: hvad der er påvirket, patientens tilstand i henhold til ECOG-skalaen, International Prognostic Index (IPI), sygdomsstadiet.