| Diastasis rectus abdominis | |
|---|---|
| ICD-10 | M62.0 _ |
| ICD-9 | 728,84 |
| Medline Plus | 001602 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Diastase af rectus abdominis muskler er en divergens af de indre kanter af disse muskler i en afstand på mere end 27 mm i niveau med navlen [1] eller mere end 22 mm i et niveau på 3 cm over navlen [2] ] på grund af svækkelse og strækning af den hvide linje i maven . Udtrykket "diastase" kommer fra det græske ord διάστασις [K 1] , som betyder "divergens".
Rectus abdominis musklerne er to lodrette muskler placeret mellem kystbuen og skambenet. Højre og venstre rectusmuskulatur er forbundet med den såkaldte hvide linje - en tynd og stærk senehinde af hvid farve (hvorfor den kaldes den "hvide linje"). Hvid farve giver det en stor mængde holdbart fibrillært (fibrøst) kollagenprotein og fraværet af muskelfibre. Den hvide streg har størst bredde i den øvre del, og indsnævres gradvist nedad, hvor den hos nogle personer endda kan være fraværende under navlen, mens højre og venstre rectusmuskulatur kan være i tæt kontakt med hinanden. Ifølge G. Beer er den normale bredde af den hvide linje på niveau med xiphoid-processen op til 15 mm, i niveauet 3 cm over navlen op til 22 mm og i niveauet 2 cm under navlen op til 16 mm [2] .
I navleregionen har den hvide linje et afrundet hul med en diameter på op til 10 mm i normen. Store kar passerer gennem denne ring i embryonalperioden, som udslettes efter fødslen. Navlestrengen er lukket af en ret tynd navlestreng (bindevævsmembran) [3] . Hvis navlestrengen strækkes mere end 10 mm, er der risiko for udvikling af navlebrok .
Under diastase forstå svækkelsen og udtyndingen af den hvide linje, når den holder op med at holde rectus abdominis musklerne i den korrekte position, og de begynder at divergere til siderne. Diastase på 20 mm eller mere er anerkendt som klinisk signifikant [4] .
Diastase af rectusmusklerne forekommer i tre kategorier af patienter.
Hos mænd er diastase forbundet med fremskreden alder, vægtudsving, vægtløftning, en fuldstændig stillesiddende livsstil, arvelig svaghed i mavemusklerne, kronisk eller tilbagevendende abdominal udspilning og tilstande, der kan forårsage højt intraabdominalt tryk. Diastase forekommer også hos HIV-smittede mænd med lipodystrofi [4] .
Den mest almindelige i klinisk praksis er diastase forbundet med graviditet. De fleste kvinder har en sådan diastase i tredje trimester af graviditeten, den er forbigående (midlertidig), og i de fleste tilfælde går den over af sig selv i løbet af det første år efter fødslen. Men hos cirka 30 % af dem fortsætter postpartum diastase af rectusmusklerne permanent [5] .
I dette problem er postpartum diastase hos kvinder således uden tvivl dominerende og af den største praktiske betydning.
Udviklingen af diastase i rectusmusklerne efterhånden som graviditeten skrider frem er et naturligt og nærmest fysiologisk fænomen. Ifølge litteraturen, i tredje trimester af graviditeten, forekommer diastase af rectus musklerne i 66% til 100% af tilfældene [6] [7] . En stigning i volumen af den gravide livmoder fører til en stigning i det intra-abdominale tryk og strækning af den forreste abdominalvæg. Derudover lettes udviklingen af diastase af et fald i styrken af bindevævskollagen som følge af fysiologiske ændringer i en gravid kvindes krop. Faktum er, at under graviditeten i en kvindes krop stiger produktionen af hormonet relaxin kraftigt [8] . Den biologiske funktion af dette hormon er at hæmme kollagensyntesen og stimulere dets nedbrydning. Som du ved, er grundlaget for styrken af bindevæv kollagen. Derfor er et fald i mængden af kollagen i vævene nødvendigt for at forberede fødslen for at sikre maksimal strækning af fødselskanalen. Men virkningen af relaxin er ikke begrænset til kollagenvævet i fødselskanalen, det har en generel effekt på kroppen [9] , herunder vævene i den forreste abdominalvæg.
Der er vist en direkte sammenhæng mellem diastase og tilstedeværelsen af træk såsom kvindens alder, fedme , kejsersnit , flerfoldsgraviditet , føtal makrosomi (stort foster), tilstedeværelsen af slap muskler, polyhydramnios (overskydende produktion af fostervand ), som samt antallet af tidligere graviditeter [10] .
Det har vist sig, at kanterne af rectusmusklerne begynder at divergere til siderne, startende fra 14. graviditetsuge, og denne proces fortsætter indtil fødslen [11] . Reduktion af diastase begynder umiddelbart efter fødslen, og fortsætter i et hurtigt tempo op til 2 måneder, hvorefter denne restitutionsproces bremses meget [12] . Hvis diastase eksisterer i et år eller mere, kan naturlig selvhelbredelse ikke forventes.
I øjeblikket er to klassifikationer af diastase af rectus abdominis muskler bedst kendt: klassificeringen af R.P. Askerkhanov og klassificeringen af F. Nahas.
Klassifikationen af R.P. Askerkhanov [13] refererer til 1962 og er baseret på måling af bredden af diastasen:
F. Nahas udviklede en generel klassifikation af muskulær aponeurotisk svaghed og fremspring af den forreste abdominalvæg. Han klassificerer isoleret postpartum diastase af rectusmusklerne som type A.
Nahas [14] [15] klassifikation :
| Deformationstype | Kliniske manifestationer | Kirurgisk korrektion |
|---|---|---|
| Type A | isoleret postpartum diastasis rectus abdominis | syning af rectusmusklerne |
| Type B | afslapning af den laterale og nedre bugvæg | yderligere applikation af aponeurosen af den ydre skrå muskel i maven |
| Type C | for lateral forbindelse af rectusmusklerne med kystbuen | konvergens af rectusmusklerne |
| Type D | kombination af diastasis recti med en dårlig talje | suturering af rectusmusklerne, transposition og applikation af den eksterne skråmuskel |
På trods af fraværet af en afgørende rolle for målinger i diagnosticering og valg af taktik til behandling af diastase, er mange undersøgelser blevet afsat til undersøgelsen af dette spørgsmål. I de fleste tilfælde overstiger den maksimale divergens af musklernes kanter ikke 5 cm [16] . Men nogle gange kan diastase nå ekstreme sværhedsgrader [K 2] [K 3] .
Ved måling af divergensen af rectus abdominis-musklerne styres de i første omgang af data om de normale parametre for den hvide linje. Så ifølge Rath [17] er den normale bredde af den hvide linje som følger:
Under 45 år:
Over 45 år:
En anden velkendt undersøgelse, som undersøgte den hvide linjes normale bredde, tilhører forskere fra Schweiz: Gertrude Beer et al. Ifølge dem [2] er bredden af den hvide linje ved xiphoid-processen normalt op til 15 mm, i niveauet 3 cm over navlen op til 22 mm og i niveauet 2 cm under navle op til 16 mm.
Der er forskellige tilgange til diagnosticering af diastase. I de fleste tilfælde kan diagnosen stilles klinisk uden at ty til yderligere instrumentelle metoder. I dette tilfælde er inspektion, palpation og simple målinger tilstrækkelige. Nogle gange, især til videnskabelige formål, anvendes yderligere instrument- og hardwaremetoder, såsom ultralyd (ultralyd) eller CT (computertomografi).
Undersøgelse i stående stilling gør det muligt at se diastase i lyse tilfælde, når en kvinde ikke har subkutant fedt, og hendes muskler er veludviklede. I dette tilfælde bestemmes diastase visuelt i form af en lodret defekt mellem rektusmusklerne. I det tilfælde, hvor patienten belaster abdominalpressen, observeres et kølformet langsgående fremspring i diastasezonen. Et sådant fremspring kan særligt godt ses, hvis patienten bliver bedt om at hæve hoved og ben i liggende stilling [K 4] .
Ved palpation kan du mærke de indre kanter af musklerne, bestemme den lodrette defekt mellem dem og om nødvendigt endda måle defektens bredde med en lineal.
Ultralydsundersøgelse kan i nogle tilfælde være påkrævet, fx hvis patienten er overvægtig, hvor undersøgelse og palpation ikke giver et entydigt klart billede. Ultralyd ser tydeligt lagene af den forreste abdominalvæg og giver dig mulighed for nøjagtigt at måle bredden af diastasen på forskellige niveauer.
CT bruges ekstremt sjældent til diagnosticering af diastase, primært i videnskabelig forskning.
Diastaseforløbet er gunstigt og giver ikke alvorlige komplikationer, der kan true livet. Men ganske ofte er der funktionelle lidelser, der er resultatet af diastase.
Faktum er, at mavemusklerne giver dynamisk stabilitet og kontrol af rygsøjlen. I denne henseende fungerer de som et enkelt funktionelt system. Når rectus abdominis-musklerne ikke er ordentligt forbundet med hinanden ved aponeurose af linea alba, kan de ikke trække sig effektivt sammen. Lemmernes muskler i deres arbejde er blandt andet afhængige af det intra-abdominale tryk skabt af abdominalpressen. Ved tilstedeværelse af diastase arbejder musklerne ukoordineret. Samtidig er kroppen, for at udføre daglig fysisk aktivitet, tvunget til at omfordele belastningen på andre afdelinger, for eksempel på ryggen. I denne forbindelse kan der opstå problemer som [18] :
Derudover, fra yderligere funktionelle lidelser, kan udseendet af forstoppelse noteres.
Man skal huske på, at diastase af rectus abdominis muskler ikke er et brok [19] [20] . Den største forskel mellem diastase og brok er, at der ved simpel diastase ikke er defekter (huller) i den hvide linje. Den hvide linje kan strækkes, fortyndes, men der er ingen huller i den. På samme tid, med en brok, er der nødvendigvis en defekt (hul) i den hvide linje. Gennem dette hul under huden kan organerne i bughulen komme ud.
I det tilfælde, hvor diastase af rectusmusklerne er kombineret med en brok, så er der en hernial defekt i den strakte, svækkede hvide linje (se figur). Oftest kombineres et navlebrok med diastase [K 5] . Tilstedeværelsen af et brok er en yderligere indikation for operation, da der ikke er nogen chance for selvhelbredelse med et brok. Kirurgi for diastase fjerner samtidig den medfølgende navlestreng og andre brok [21] .
På trods af den omfattende medicinske litteratur om problemet med diastase, er der ingen enhed af synspunkter om dette spørgsmål.
En række undersøgelser (ikke randomiserede) konkluderer, at træning er effektivt til at reducere afstanden mellem rektusmusklerne. [23] [24] [25] [26] [27] [28] .
Andre forfattere er kommet til den konklusion, at træningsterapi ved diastase ikke giver tilfredsstillende resultater. I en undersøgelse af Emanuelson P. et al [29] viste det sig således, at 87 % af patienterne var utilfredse med resultatet af træningsterapiprogrammet til behandling af diastase, og efter at have gennemført dette program besluttede de at ty til kirurgisk behandling. Desuden har kvalitative undersøgelser (det vil sige randomiserede kontrollerede forsøg udført i henhold til strenge biomedicinske standarder) konkluderet, at der ikke er nogen effekt af træning på rectus diastase [30] .
Selv blandt tilhængerne af fysioterapiøvelser er der ingen fælles holdning til problemet, de kunne ikke udvikle en generelt accepteret protokol for brugen af fysioterapiøvelser til diastase. Det er ikke klart, hvilke øvelser der kan anses for effektive. De mest almindeligt anvendte øvelser er rettet mod at træne mavemusklerne (rettet mod rectus og tværgående muskler), træne den korrekte bevægelsesteknik og vægtløftning. Der lægges stor vægt på træning af de tværgående muskler (Pilates, funktionel træning, Tupler-teknikken og brug af bandager og bånd), Ædel træning (ved at bruge manuel fastholdelse af rectusmusklerne i den korrekte position på baggrund af fysisk aktivitet). En række forfattere anbefaler at undgå øvelser, der direkte retter sig mod rectusmusklerne og undgå enhver utilsigtet belastning af disse muskler, såsom liggende benløft, tunge løft eller svær hoste [23] [24] .
Det synspunkt, som DR Benjamin og medforfattere har givet udtryk for, bør således betragtes som det mest afbalancerede. Baseret på en undersøgelse af omfattende litteraturdata kom de til den konklusion, at fysisk træning måske eller måske ikke hjælper med diastase [31] .
Derudover er der to populære kommercielle programmer til træningsterapi for diastase:
I tilfælde af at der er gået 1 år eller mere efter fødslen, forsvinder diastasen ikke. I dette tilfælde er kirurgi den eneste måde at løse problemet på. Ved tilstedeværelse af et navlebrok forbundet med diastase [K 8] er operationen igen den eneste mulighed.
Operationen kan udføres, hvis:
Alle operationer for diastase er opdelt i 2 store grupper:
Kirurgi gennem snittet udføres i øjeblikket kun i nærværelse af slaphed og overskydende hud, når et sådant overskud er planlagt til at blive fjernet. Operation gennem snittet i tilfælde, hvor fjernelse af overskydende hud ikke er påkrævet, er forældet, da det ikke er optimalt fra et kosmetisk synspunkt (dette gælder især for lodrette snit langs midterlinjen - se foto).
I tilfælde, hvor der er flabbiness og overskydende hud, kombineres fjernelse af "ekstra" hud med eliminering af diastase. Denne kombinerede operation kaldes " abdominoplastik ". Hudsnittet under denne operation kan laves afhængig af den konkrete situation, oftest laves et vandret snit over livmoderen langs "bikinilinjen". Samtidig sker elimineringen af diastase altid på samme måde - i lodret retning, ved at sy kanterne af rectusmusklerne. I tilfælde, hvor patienten har et samtidig brok, fjernes brokket samtidigt.
Disse operationer udføres uden at lave et snit (gennem punkteringer) eller gennem et snit af minimal længde. Alle handlinger styres på monitorskærmen, hvor billedet transmitteres fra det medicinske videokamera. Naturligvis er operation uden et snit meget mere fordelagtig ud fra et kosmetisk synspunkt (se figur). Derudover er en vigtig faktor en væsentlig reduktion i forekomsten af komplikationer sammenlignet med åben kirurgi gennem et snit [33] .
Endoskopiske operationer er mulige både ved simpel suturering af kanterne af rectusmusklerne [K 10] og ved yderligere installation af et broknet på potentielt svage punkter [K 11] .