| IgA nefropati | |
|---|---|
| ICD-10 | N02 |
| ICD-9 | 583,9 |
| MKB-9-KM | 583,9 [1] |
| OMIM | 161950 |
| SygdommeDB | 1353 |
| Medline Plus | 000466 |
| eMedicin | med/886 |
| MeSH | D005922 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Bergers sygdom (IgA - nefropati, idiopatisk tilbagevendende makrohæmaturi, fokal proliferativ glomerulonefritis , fokal hæmaturisk glomerulonefritis, synpharyngitis hæmaturi, IgA nefritis) er en mesangio-proliferativ glomerulonefritis, der er karakteriseret ved tilstedeværelse af mesangio-proliferativ glomerulonephritis, der er kendetegnet ved tilstedeværelse af mesangio-proliferativ glomerulonephritis og mesangio-proliferativ glomerulonephritis, der er kendetegnet ved diffuse-celle- proliferation og mesangial-celle-proliferation og mesangial. komplekser. Denne type glomerulonefritis er den mest almindelige i verden, med en anslået forekomst på 5 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. I europæiske, nordamerikanske og australske befolkninger når dens hyppighed 10-12% af al glomerulonephritis, og i asiatisk - op til 30%. IgA nefropati er den mest almindelige i Japan , hvor dens hyppighed er op til 50% af alle tilfælde af glomerulonefritis. Forholdet mellem mænd og kvinder blandt de syge betragtes som 2:1, i asiatiske lande op til 6:1.
IgA nefropati blev første gang beskrevet i 1968 af Berger og Hinglais under navnet "interkapillære IgA-IgG-aflejringer" baseret på 55 tilfælde af nefropati med "idiopatisk IgA-aflejring i mesangium med tilstedeværelsen af HLA Bw35, DR4". Tilfældene beskrevet i denne undersøgelse havde et relativt benignt forløb med sjælden udvikling af arteriel hypertension og nyreinsufficiens . Yderligere undersøgelse af den udvalgte Berger et al. patologi viste heterogeniteten af denne gruppe af nefritis og muligheden for et alvorligt og hurtigt fremadskridende sygdomsforløb.
Sygdommens begyndelse noteres oftere i en ung alder. Det er sædvanligt at skelne mellem to hovedformer for IgA nefropati: primær IgA nefropati eller Bergers sygdom og sekundær IgA nefropati, som er en konsekvens af andre sygdomme. Forholdet mellem IgA nefropati og hæmoragisk vaskulitis (Schonlein-Genoch purpura) er uklart, hvor et lignende morfologisk billede observeres i nyrerne i kombination med en stigning i serum IgA, i forbindelse med hvilken nogle forfattere antager, at IgA nefropati er en monoorganisk form for hæmoragisk vaskulitis.
Sammen med idiopatiske former er IgA nefropati almindelig ved sygdomme i mave-tarmkanalen (primært cøliaki, såvel som inflammatorisk tarmsygdom, leversygdom), systemiske sygdomme (systemisk lupus erythematosus (SLE), leddegigt, Bechterews sygdom), psoriasis, sarkoidose osv. Som mulige ætiologiske faktorer, infektiøse (hepatitis B-vira, herpesvirus, E. coli, svampe, Kochs bacille, etc.), mad (gluten, alfa-laktalbumin, beta-laktalbumin, kasein osv.) og endogene antigener (til tumorer i lymfoidt væv - Hodgkins sygdom, lymfom). Der er også tegn på en genetisk disposition for at udvikle Bergers sygdom. Forbindelsen af IgA nefropati med autosomale dominante mutationer af 6q22-23 kromosomet er vist, forholdet mellem IgA nefritis og HLA BW35 og HLA-DR-4 antigen er beskrevet. En forbindelse mellem progressionen af IgA nefropati og polymorfi af det angiotensin-konverterende enzym (ACE) gen blev afsløret.
Det er kendt, at der i IgA nefropati er en stigning i koncentrationen af immunkomplekser indeholdende IgA, både som følge af en stigning i produktionen af antistoffer og som et resultat af en krænkelse af deres clearance. Hovedhypotesen om patogenese, der for tiden er fremherskende, antyder unormal glycosylering og polymerisering af IgA med aflejring af immunkomplekser indeholdende unormalt IgA i glomeruli med aktivering af leukocytter og en inflammatorisk kaskade. Normalt cirkulerer monomert IgA i humant serum, mens de polymere former, der udskilles af slimhinderne, praktisk talt ikke kommer ind i kredsløbet. Denne hypotese understøttes af en række undersøgelser. I 2003 skrev Haddad E. et al. viste et fald i syntesen af monomert IgA i slimhinderne og en stigning i produktionen af polymert IgA i knoglemarven ved IgA nefropati. Baseret på en undersøgelse af Kar Neng Lai et al. Det er blevet foreslået, at serum IgA, der er defekt i galactose og sialinsyrer, sandsynligvis produceres af slimhinde lymfoide celler, men mekanismen for dets overførsel til blodet er stadig ukendt.
Som et resultat af en ændring i strukturen af IgA-molekylet, forringes dets clearance af levercellerne - asialoglycoprotein-receptoren, ASGPR, udtrykkes på levercellerne, som genkender de endelige rester af galactose og kataboliserer IgA. Derudover lider processen med dannelse af antigen-antistof-komplekset, herunder på grund af interaktion med Fc-receptoren. Deglykosyleret IgA polymeriserer og opnår affinitet for ekstracellulære proteiner - fibronectin, laminin, type IV kollagen. Som et resultat af en ændring i C3-bindingsstedet på IgAl-molekylet afbrydes processen med aktivering af komplementsystemet. Utilstrækkeligt glykosyleret IgA begynder at virke som et antigen - produktionen af IgA og IgG øges mod utilstrækkeligt glykosyleret IgA. Derudover blev det vist, at utilstrækkeligt galactosyleret IgA af patienter med IgA nefropati signifikant øger apoptose og NO-syntese af mesangiale celler sammenlignet med rask IgA. Binding af immunkomplekser af mesangiale celler i renal glomerulus med dannelse af IgA-aflejringer fører til aktivering af komplementsystemet, udløser syntesen af forskellige cytokiner og vækstfaktorer af nyre og cirkulerende celler, hvilket fører til karakteristiske histopatologiske tegn.
I mesangium bestemmes diffuse, nogle gange uregelmæssigt fordelte aflejringer af IgA. Kan have IgM eller IgG. Møder ofte fokal og segmentel glomerulonefritis med spredning af mesangium. Nogle gange kan hævelse af mesangium være det eneste fund.
Diagnosen stilles på grundlag af kliniske manifestationer og resultaterne af laboratoriediagnostik (primært tilstedeværelsen af makro- eller mikrohæmaturi). Hos en betydelig del af patienterne øges indholdet af IgA i blodserumet med en overvægt af dets polymere former. Ifølge de fleste forskere afspejler graden af dens stigning ikke graden af nefropatiaktivitet og påvirker ikke prognosen. Men i mangel af biopsidata i det latente sygdomsforløb anses en stigning i niveauet af IgA i blodserumet over 3,15 g/l som et diagnostisk kriterium for IgA nefropati. Der er også høje titere af IgA-holdige immunkomplekser. Komplementniveauer er normalt normale.
Den vigtigste diagnostiske metode er en nyrebiopsi med en morfologisk undersøgelse af biopsien. Lysmikroskopi af præparatet afslører en stigning i antallet af celler i mesangium og en stigning i mængden af mesangial ekstracellulær matrix. Immunhistokemisk undersøgelse afslører akkumulering af IgA i mesangium i form af individuelle granula, der smelter sammen, ofte i kombination med C3 og IgG.
Differentialdiagnose udføres primært med urologisk patologi ledsaget af hæmaturi: urolithiasis, tumorer i nyrerne og urinvejene, tuberkulose i urinvejene osv. Cystoskopi for denne kategori af patienter forbliver "guldstandarden" for diagnosen, selvom dens diagnostiske værdi hos unge patienter (op til 40 år) er lav, da risikoen for blærekræft i denne aldersgruppe er ubetydelig. Moderne metoder til strålingsdiagnostik - ultralydsscanning, røntgen- eller magnetisk resonans-computertomografi giver dig mulighed for godt at visualisere ikke kun de øvre urinveje, men også blæren og har utvivlsomme fordele i forhold til cystoskopi med hensyn til tolerabilitet og risiko for skade på nedre urinveje. De udelukker dog ikke fuldstændigt en blæretumor, og hos patienter med høj risiko for udvikling bør de suppleres med cystoskopi.
Tilstedeværelsen af PU (mere end 0,3 g/l) sammen med forekomsten af erytrocytafstøbninger i sedimentet er tegn på glomerulær, tubulær eller ikke-nyresygdom. Det er nogle gange kun muligt morfologisk at skelne IgA nefropati fra andre nefropatier (tynd basalmembransygdom, Alport syndrom osv.), der opstår med lignende manifestationer. I tilfælde af tynd basalmembransygdom, nedarvet på en autosomal dominant måde, sker der i fravær af IgA-aflejringer i nyrevævet en signifikant udtynding af den glomerulære basalmembran, målt ved elektronmikroskopi. Til fordel for arveligt, X-bundet Alport-syndrom kan neurosensorisk høretab, linsedeformitet og leiomyomatose indikere.
Omkring 30 sygdomme forbundet med aflejring af IgA i nyrerne er kendt: Schonlein-Henoch purpura; cøliaki, herunder subkliniske former; uspecifik colitis ulcerosa; Crohns sygdom; herpetiform dermatitis; psoriasis; cystisk fibrose; sarkoidose; lungekræft; intestinale tumorer; monoklonal IgA-gammapati;
non-Hodgkins lymfomer; kræft i bugspytkirtlen; HIV-infektion; infektioner forårsaget af Mycoplasma; toxoplasmose; skrumpelever; kronisk hepatitis;
hepatitis B; hæmosiderose af lungerne; kryoglobulinæmi; polycytæmi; SLE; Sjögrens syndrom;
rheumatoid arthritis; sklerodermi; myelomatose; Behcets sygdom;
ankyloserende spondylitis (Bekhterevs sygdom).
De kliniske manifestationer af Bergers sygdom hos omkring 50 % af patienterne er synpharyngitis makrohæmaturi, dvs. makrohæmaturi (ofte synlig for det blotte øje), der opstår 1-3 dage efter en akut luftvejs- eller tarminfektion, hypotermi. Det er kendt, at UV-bestråling øger hæmaturi, det kan også forekomme efter vaccinationer, tung fysisk anstrengelse. Nogle patienter rapporterer kedelige smerter og ubehag i lænden. Måske en vedvarende eller forbigående stigning i blodtrykket (BP). Forbigående akut nyresvigt (ARF) er sjælden og er sandsynligvis forårsaget af tubulær obstruktion af RBC-gips. Oftest er nyrefunktionen med tiden fuldt genoprettet.
I det latente forløb af IgA nefropati, som er meget mere almindeligt, observeres mikrohæmaturi (dvs. erytrocyturi med mere end 3-4 røde blodlegemer pr. synsfelt), ofte ledsaget af lille (mindre end 0,5 gram pr. dag) proteinuri ( PU). Nogle patienter har artralgi, myalgi, Raynauds syndrom, polyneuropati, hyperurikæmi.
Med udviklingen af nefrotisk syndrom (PU over 3 g / dag, hypoalbuminuri, hyperlipidæmi), er der stigende hypoonkotisk ødem, nogle gange op til udviklingen af ascites og anasarca, hypovolæmi. I sådanne situationer kommer forebyggelsen af komplikationer i forgrunden - en nefrotisk (kinin) krise med mavesmerter og erysipelas-lignende huderytem, hypovolæmisk shock, trombose, alvorlige infektioner og kredsløbssvigt.
Behandling afhænger af årsagen til sygdommen. I en årrække blev kun symptomatisk behandling anbefalet. Variabiliteten af kliniske og patofysiologiske manifestationer af sygdommen tillader stadig ikke at finde en generelt accepteret tilgang til behandling. Da akutte luftvejs- eller gastrointestinale infektioner fremkalder forekomst eller forværring af hæmaturi, anses det for passende at gennemføre et kursus med antibiotikabehandling, fortrinsvis under hensyntagen til følsomheden af det sandsynlige patogen.
Behovet for fuldstændig kontrol af arteriel hypertension, fortrinsvis med brug af ACE-hæmmere (ACE-hæmmere) eller angiotensin II-receptorantagonister (ARB'er), er nu uden tvivl. Det er nødvendigt at holde blodtryksniveauet under 130/80 mm Hg. Kunst. Ud over at kontrollere hypertension har ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere (ARB'er) også antiproteinuriske og antifibrotiske virkninger. Kombinationsbehandling med ACE-hæmmere og ARB'er er mulig for at forstærke de hypotensive og antiproteinuriske virkninger.
Ved isoleret eller synpharyngitis hæmaturi i kombination med en lille PU og stabil nyrefunktion er immunsuppressiv terapi ikke indiceret. ACE-hæmmere, ARB'er og dipyridamol kan anvendes til nefroprotektive formål. Dipyridamol blev foreslået til behandling af nefrologiske patienter under hensyntagen til dets anti-blodpladehæmmende virkning. Endvidere blev dipyridamols evne til moderat at reducere PU og hæmaturi samt til at hæmme forringelsen af nyrefunktionen vist. I de senere år er nye nefroprotektive egenskaber af dipyridamol, herunder dets antioxidantvirkning, blevet genstand for undersøgelse.
Med mere udtalt progression, PU mere end 1 g / dag, hypertension, normal eller moderat nedsat nyrefunktion, sammen med dette kan glukokortikosteroider (GCS) ordineres: prednison i henhold til et vekslende regime i 3 måneder, efterfulgt af en vurdering af aktiviteten og et gradvist fald i dosis, hvis det er effektivt. Imidlertid er virkningen af immunsuppressiva på forløbet af langsomt fremadskridende former af sygdommen ikke blevet bevist. Ideelt set bør kortikosteroider ordineres, når der er en dokumenteret kombination af kliniske og histologiske tegn på aktiv inflammation (f.eks. svær hæmaturi i kombination med proliferative og nekrotiserende ændringer i nyrernes glomeruli).
Kun ved høj risiko for progression (PU højere end 1-3,5 g/dag) forårsagede administration af GCS i et vekslende regime et fald i PU og stabilisering af nyrefunktionen. Effektiviteten af cytostatikabehandling til behandling af disse typer af Bergers sygdom er blevet bevist. Pulsbehandling med ultrahøje doser af cyclophosphamid viste signifikant mindre toksicitet end oral administration, med samme effektivitet af begge regimer med hensyn til sygdomsaktivitet.
Ved PU mere end 3,5 g/dag eller fremskreden nefrotisk syndrom er aktiv terapi med prednisolon i kombination med cytostatika nødvendig, herunder i ultrahøje doser - pulsbehandling udføres hver 3. uge i kombination med prednisolon med dynamisk overvågning af effektiviteten af behandling.
Cyclosporin kan bruges, når den forrige er ineffektiv. Dets anvendelse gør det i de fleste tilfælde muligt at reducere PU, serum IgA-koncentration og er effektiv til at opnå remission ved GCS-resistent eller afhængig glomerulonefritis med nefrotisk syndrom.
Mycophenolatmofetil har endnu ikke fundet bred anvendelse i behandlingen af patienter med Bergers sygdom, derfor er der til dato endnu ikke blevet akkumuleret tilstrækkelige data til at bedømme dets effektivitet i induktion og monoterapi såvel som i behandlingen af patienter med et signifikant fald. i nyrefunktionen. Men hvis det er umuligt at fortsætte behandlingen med kortikosteroider og/eller CFA, viste dette lægemiddel, når det blev brugt i 1-2 år ved startdosis, god tolerance med en udtalt antiproteinurisk effekt og stabilisering af nyrernes funktionelle tilstand.
Effektiviteten af fiskeolie er endnu ikke bevist, selvom mange fremtrædende klinikker (Mayo Clinic og andre) inkluderer høje doser af flerumættede fedtsyrer i behandlingen af deres patienter i en lang periode. Det er bevist, at omega-3 fedtsyrer ikke kan reducere PU, men det er endnu ikke fastslået, om de kan bremse udviklingen af Bergers sygdom.
Statiner bruges i vid udstrækning til at reducere den øgede kardiovaskulære risiko hos patienter med kronisk nyresygdom, såvel som til nefroprotektive formål. Deres indvirkning på udviklingen af nyreprocessen udføres ikke kun på grund af hypolipidæmisk virkning med et fald i infiltration af nyrernes interstitium med modificerede lipider og hæmning af sklerotiske processer, men også på grund af flere pleiotropiske virkninger (blodpladehæmmende, anti- inflammatorisk, cytostatisk, antiproteinurisk osv.).
Kostanbefalinger udvikles individuelt under hensyntagen til egenskaberne ved forløbet af nefropati hos en bestemt person. Anbefalinger om streng begrænsning af saltindtagelse (op til 3-5 g/dag) og ekstraktive stoffer er universelle. Med et fald i filtreringsfunktionen (glomerulær filtrationshastighed (GFR) mindre end 60 ml/min/1,73 m²) vises en moderat proteinrestriktion - op til 0,8-0,6 g/kg b. tons / dag, med nefrotisk syndrom, bør proteinindtaget være 1 g / kg. tons/dag Patienter med fedme, nedsat kulhydrattolerance, hyperlipidæmi bør begrænse let tilgængelige kulhydrater og animalsk fedt. Rygestop diskuteres ikke. Fysisk aktivitet involverer begrænsning af erhverv ved traumatisk sport, og ellers er den ikke begrænset i fravær af ukontrolleret hypertension, nefrotisk syndrom eller et hurtigt fremadskridende fald i filtrationsfunktionen.
Effektiviteten af terapien fremgår af: stabilisering og normalisering af nyrernes nitrogenudskillelsesfunktion; normalisering af blodtryk; fald i PU og hæmaturi op til normalisering af urinprøver; med høj PU - et fald i dets niveau på mindre end 0,5-1 g / dag; med nefrotisk syndrom - opnå remission.
Selv efter opnåelse af remission af sygdommen, bør patienter være under opsyn af en nefrolog og terapeut med kontrol af grundlæggende indikatorer mindst 2-4 gange om året og i tilfælde af interkurrente sygdomme.
Prognosen for idiopatisk IgA nefropati er relativt gunstig. Nyresvigt, som udvikler sig hos 15-30 % af patienterne inden for 15 år, udvikler sig langsomt. 20-års overlevelsesraten er omkring 50%.
Faktorer, der forværrer prognosen er: mandligt køn; udtalt PU (mere end 1 g / dag); nyresvigt (serumkreatinin over 150 µmol/l); sværhedsgraden af hæmaturi (mere end 50-100 i p / sp); arteriel hypertension; sværhedsgraden af morfologiske ændringer i biopsien (glomerulosklerose, tilstedeværelsen af halvmåner, synechiae, immunaflejringer i kapillærsløjfer, sværhedsgraden af proliferation, ændringer i tubulointerstitium: tubulær atrofi, interstitiel fibrose osv.); metaboliske lidelser (hyperurikæmi, hyperlipidæmi); alder; arvelighed (bære af den polymorfe DD-markør I/D af ACE-genet). Højere alder ved sygdommens begyndelse er forbundet med mere udtalte sklerotiske og tubulointerstitielle forandringer. Faktorer, der forværrer prognosen i familiære tilfælde af Bergers sygdom (autosomale dominante mutationer 6q22-23, polymorfi af generne af beta2-glycoprotein 1, ICAM-1, udvikling af nefropati i én generation) er også beskrevet. I 20-50 % af tilfældene kan det opstå igen efter nyretransplantation. I dette tilfælde er der en bedre transplantatoverlevelse end ved andre nefropatier. Ved Bergers sygdom frarådes transplantation fra nære slægtninge.
Der er ikke en enkelt tilgang til forebyggelse. Det er ikke engang i forhold til hensigtsmæssigheden af at eliminere infektionsfoci (tonsillektomi, appendektomi). Traditionelt menes tonsillektomi at reducere antallet af episoder med grov hæmaturi og nogle gange endda niveauet af PU og serum IgA. Men mange velrenommerede forskere stiller spørgsmålstegn ved resultaterne af gamle værker, der hævder effektiviteten af tonsillektomi, da de har alvorlige metodiske fejl og ikke svarer til moderne principper for evidensbaseret medicin. De fleste forfattere er enige om, at data om den mulige positive effekt af tonsillektomi på progressionen af Bergers sygdom kræver en omfattende undersøgelse og verifikation på nuværende niveau.
1. Atkins R. J. Glomerulonephritis // Nefrologi og dialyse. 2000; 2; 4:225-229.
2. Berger J., Hinglais N. Interkapillære aflejringer af IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74:694-695.
3. Malkoch A. V., Belmer S. V. Nephropathy in cøliaki. I bogen: Cøliaki hos børn (under redaktion af S. V. Belmer og M. O. Revnova). M.: Medpraktika-M, 2010, s. 264-268.
4. Haddad E., Moura I. C., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro RC, Peuchmaur M. Enhanced Expression of the CD71 Mesangial IgAl Receptor in Berger Sygdom og Henoch-Schnnlein Nephritis: Sammenhæng mellem CD71-ekspression og IgA-aflejringer // J Am Soc Nephrol. 2003; 14:327-337.
5. Kar Neng Lai, Loretta YY Chan, Sydney CW Tang, Anita WL Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung. Karakteristika for polymerisk R-IgA-binding til leukocytter i IgA-nefropati // J Am Soc Nephrol. 2002; 13:2309-2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith AC Patogenese af IgA nefropati // Seminar i nefrologi. 2004; 24; 3:197-217.
7. Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A. Om forfining af den kliniske og morfologiske klassifikation af kronisk glomerulonephritis // Nefrologi og dialyse. 1999; en; 2–3: 100–106.
8. D'Amico G. Naturlig historie om idiopatisk IgA nefropati og faktorer, der forudsiger sygdomsudfald // Semin Nephrol. 2004; 24:179-196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. IgA nefropati hos børn og voksne: sammenligning af histologiske træk og kliniske resultater.
10. Rationel terapi i nefrologi. Ed. N.A. Mukhina, L.V. Kozlovskoy, E.M. Shilova. M.: Littera, 2006.
11. Tareev E. M. Glomerulonephritis. I: Tareev E. M. (red.) Clinical Nephrology. M., Medicin.
12. Shabalov N. P. Børnesygdomme, St. Petersborg, Peter, 2009., Kapitel 7.