Lymfatisk misdannelse ( lymfangiom ) er en misdannelse af lymfekarrene (samlere). Morfologiske ændringer forekommer i de tidlige stadier af embryogenese, især i slutningen af den anden måned af intrauterin udvikling, når det primære lymfesystem begynder at dannes. Hyppigheden af lymfatisk misdannelse er 1,2-2,8 pr. 1000 levendefødte [1] .
John B. Mulliken foreslog opdelingen af vaskulære formationer (anomalier) i hæmangiomer og vaskulære misdannelser (herunder lymfatisk misdannelse) [2] [3] . I øjeblikket bruges klassifikationen af International Society for the Study of Vascular Anomalies ( ISSVA ), som også er oversat til russisk [4] . Ved lymfemisdannelser er fraværet af tegn på en tumor blevet bevist. [5] Udtrykket " lymfangiom " i anvendelse på lymfatiske misdannelser anses for at være forældet, dets brug anbefales til ægte godartede tumorer i lymfekarrene. De fælles begreber "lymfhemangiom" og "hemlymphangiom" bør ikke bruges til at henvise til medfødte vaskulære anomalier [3] [5] . I vestlig litteratur findes udtrykket "cystisk hygroma" stadig, denne formation er ifølge den moderne klassifikation en stor cystisk lymfatisk misdannelse.
På grund af det faktum, at disse formationer tidligere var relateret til tumorer, er de statistiske data taget fra afsnittet "Neoplasmer". Lymfemisdannelser tegner sig således for 6-18% af godartede neoplasmer hos børn [6] .
Indtil videre er videnskabelige søgninger i gang efter årsagerne til forekomsten af vaskulære misdannelser, nogle gener er blevet identificeret, mutationer, som kan føre til forekomsten af misdannelser. Greene AK gennemgik Pubmed-artikler fra 1994 til 2017 og fandt ud af, at de fleste SA'er er forbundet med mutationer, der beskadiger signalerende tyrosinkinase-receptorer [7] . Oftest blev mutationer påvist i PIK3CA-genet og i G-protein-koblede receptorer; sporadiske mutationer i gener (VEGFR3, FOXC2, SOX18, CCBE1) er også mulige [8] . De fleste vaskulære anomalier er karakteriseret ved en mutation i et enkelt gen. Ætiologien for udseendet af lymfatisk misdannelse er multifaktoriel.
Der er flere typer af simpel (cystisk) lymfatisk misdannelse [9] :
• Stor cystisk (makrocystisk)
• Fint cystisk (mikrocystisk)
• Blandet
Lymfemisdannelse kan være en del af forskellige syndromer:
• Klipell-Trenaunays syndrom (en kombination af kapillær misdannelse, venøs misdannelse, muligvis tilstedeværelsen af komponenter af lymfatisk misdannelse og ekstremitetshypertrofi);
• NEDE syndrom (kombination af lymfatisk misdannelse, venøs misdannelse, kapillær misdannelse, mulig tilstedeværelse af arteriovenøs misdannelse og hypertrofi af fedtvæv);
• Proteus syndrom (kombination af kapillær misdannelse, venøs misdannelse og/eller lymfatisk misdannelse og asymmetrisk somatisk vækst).
Litteraturen giver mange observationer af forskellige lokaliseringer af almindelige (cystiske) lymfemisdannelser. Følgende områder er beskrevet: hoved og hals, underekstremiteter, mediastinum, livmoder, bugspytkirtel, pung, dura mater, testikelhinder, hjerte. Hos 50-75 % forekommer lymfemisdannelser i hoved- og nakkeregionen [10] [11] , hos 27 % forekommer de i stammeregionen, hos 24 % - på ekstremiteterne. Viscerale lymfemisdannelser er meget sjældne [12] [13] .
Selvom dannelsen af lymfatisk misdannelse forekommer in utero, kan den kliniske manifestation forsinkes indtil barndommen (mere almindelig) eller (mindre ofte) indtil teenageårene. Denne uddannelse skrider frem over tid. I nogle tilfælde opdages lymfatisk misdannelse selv under graviditeten med screening ultralyd. Denne dannelse er lokaliseret langs lymfekarrenes forløb og kan lokaliseres på huden, i det subkutane fedt.
Årsagerne til væksten af lymfatisk misdannelse forbliver uklare. Mulige mekanismer kunne være:
• udvidelse af vaskulære rum,
• angiogenese,
• lymfangiogenese,
• vaskulogenese.
Væksten af en stor cystisk lymfatisk misdannelse kan være forårsaget af tilstedeværelsen af en "ventilmekanisme" - når en stor cyste vises, er udledning af lymfe fra den vanskelig på grund af kompression af udløbskarret eller i nærvær af en patologisk klap , hvilket fører til en gradvis vækst af det patologiske hulrum. Men under visse forhold kan kanalen åbne sig, hvilket fører til udledning af overskydende lymfe og et fald i størrelsen af formationen. Denne teori gør det muligt at forklare tilfælde af spontan reduktion eller forsvinden af store cystiske lymfemisdannelser.
Patologien har en høj risiko for at stige i ungdomsårene, under påvirkning af pubertetshormoner, som kan stimulere væksten af lymfatisk misdannelse. Hos 42 % af patienterne blev væksten af misdannelsen noteret før ungdomsårene, hos 85 % efter teenageårene, og hos 95 % af patienterne blev væksten noteret gennem hele livet. Hos kvinder er det også muligt at fremskynde udviklingen af sygdommen under graviditeten.
Misdannelser af lymfekarrene i hoved og nakke bestemmes oftest ved fødslen eller i de første år af et barns liv, i en alder af op til et år i 60-80 % af tilfældene [6] . De vigtigste metoder til visualisering af lymfemisdannelser er ultralyd (ultralyd) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Disse undersøgelser gør det muligt at bestemme området og volumen af patologiske væv, størrelsen af cyster og topografien af formationen.
I øjeblikket kan lymfatisk misdannelse visualiseres hos fosteret fra slutningen af det første til begyndelsen af det andet trimester af graviditeten. Store cystiske former for misdannelser er bedst defineret. Oftest opdages lymfemisdannelser i nakke, bryst, tunge, krop og ekstremiteter. [14] [15]
Udseendet af lymfatisk misdannelse er kendetegnet ved tilstedeværelsen af en volumetrisk formation, som er placeret under huden, med en blød tekstur. Ved palpation bevæger den sig ikke og er smertefri, formationens temperatur adskiller sig ikke fra andre områder af huden (der er ingen hypertermi), fluktuationssymptomet bestemmes ofte. Hver variant af lymfatisk misdannelse har forskellige kliniske manifestationer.
Differentialdiagnose bør stilles med:
• andre vaskulære anomalier (venøs misdannelse, infantil eller medfødt hæmangiom);
• tumorer af ikke-vaskulær oprindelse;
• misdannelser (forskellige cyster, teratomer);
• betændelsessygdomme (abscess).
Lymfemisdannelser i hoved og nakke, diagnosticeret in utero, har normalt en enorm størrelse, der truer moderens og barnets liv. I denne henseende dannes et særligt hold af læger på forhånd for at yde genoplivningsforanstaltninger, især for at forhindre akut respirationssvigt hos en nyfødt. I udlandet kaldes et sæt af disse foranstaltninger EXIT (The ex utero intrapartum therapy procedure) [16] .
Lymfemisdannelse forårsager følgende komplikationer:
1) Psykologisk ubehag, da huden er involveret, og der opstår en synlig forandring for øjet. Lymfemisdannelse har en tendens til at stige over tid. Uddannelsens vækst er ikke ensartet over tid. Det kan vokse hurtigere på baggrund af infektion eller under en virussygdom, hvis der opstår en blødning inde i hulrummet. Deformation synlig for øjet fører til udseendet af psykologisk ubehag, depression. I betragtning af, at de fleste af de lymfatiske misdannelser er placeret i hoved og nakke, kan det konkluderes, at dette problem er det førende for denne kategori af patienter.
2) Med væksten i uddannelse er kompression af vitale organer og strukturer mulig. For eksempel kompression af lumen i luftrøret, når misdannelsen er lokaliseret i mediastinum eller overlapning af strubehovedet på grund af en stigning i tungen, når mundbunden er påvirket [17] . Også den store størrelse af formationen kan forstyrre funktionen af lemmerne, synke med en læsion af tungen eller forårsage tarmobstruktion [18] .
3) På grund af det faktum, at det berørte lymfesystem ikke er i stand til at slippe af med fremmede materialer, fremmer ophobningen af lymfe og blod i cysterne bakterievækst, hvilket forårsager infektion. Omkring 70 % af lymfemisdannelser bliver inficeret. Ved infektion kan sepsis forekomme. Årsagen til infektion af en lymfatisk misdannelse i ansigts- og halsområdet kan være dårlig tandhygiejne, tilstedeværelsen af caries, og hvis den er lokaliseret i perinealregionen, på grund af indtagelse af tarmindhold på beskadiget hud i området misdannelsen.
4) Blødning i hulrummet af lymfatisk misdannelse når 30-40%. Hvad er ledsaget af spænding af cysten, udseendet af smerte, lokal hypertermi, feber. En blå farve kan også forekomme over misdannelsesområdet. Blødning opstår fra unormale venekanaler i misdannelsen eller fra små arterier i septa.
5) Med progressionen af små cystisk lymfatisk misdannelse er en sekundær læsion af huden mulig med udseendet af karakteristiske vesikler på overfladen af huden. Denne tilstand opstår meget ofte efter et tidligere overført kirurgisk indgreb i lymfemisdannelsesområdet.
6) Thoracal eller abdominal lymfatisk misdannelse kan resultere i chylothorax, chylopericardium eller chyloperitoneum.
7) Lokalisering af uddannelse i kredsløbet kan føre til proptose, ptosis, amblyopi, nedsat syn eller blindhed, på grund af kompression af synsnerven.
Den vigtigste metode til behandling af lymfatisk misdannelse er den kirurgiske metode. Kirurgiske behandlingsmetoder omfatter: klassisk kirurgisk fjernelse af misdannelsesvæv, skleroserende terapi, andre former for kirurgi (laserkirurgi, mikrobølgekirurgi, kryokirurgi). Misdannelsens væv bliver ofte betændt. Midler, der forårsager betændelse i patologiske væv, er virussygdomme og virussygdomme kompliceret af tilsætning af bakteriel patogen flora. Med udviklingen af inflammation er patienten vist brugen af antibakteriel og antiinflammatorisk terapi.
Andre, ikke-primære, symptomatiske behandlinger for lymfatisk misdannelse
• Overvågning. Lymfemisdannelse er en godartet patologi, for hvilken tegn på malignitet ikke er karakteristiske, derfor er kirurgisk behandling ikke obligatorisk. Små eller asymptomatiske læsioner kan observeres.
• Kompressionsstrømper kan bremse væksten af en masse, hvis en misdannelse vokser, f.eks. på en lem. Med henblik på kompression er det ikke nødvendigt at bære specielle strømper eller handsker; i nogle tilfælde kan rørformede bandager bruges til dette formål.
• Lokal terapi for blødning eller betændelse - brug af forskellige salvebandager.
• Lægemiddelbehandling. Det orale lægemiddel sirolimus ( Rapamun ) bruges til at behandle store eller små cystiske lymfemisdannelser [19] [20] . Dette lægemiddel er et kraftigt immunsuppressivt middel, som bruges i transplantologi. Mekanismen for dets virkning er baseret på hæmning af vaskulogenese, undertrykkelse af vaskulær spredning. Risikoen for alvorlige bivirkninger og relativt lille erfaring med dette lægemiddel hos børn begrænser dog dets brug.
Kirurgisk behandling
• Skleroterapi (skleroterapi). Proceduren involverer aspiration af indholdet af cysten efterfulgt af injektion af et skleroserende middel, der forårsager ardannelse af de tilstødende vægge af cysten. Skleroterapi udføres under ultralydsnavigation eller ved hjælp af et billedforstærkerrør. Skleroterapi fjerner ikke den lymfatiske misdannelse, men den reducerer effektivt læsionens størrelse. Skleroterapi er den foretrukne behandling for store eller problematiske store cystiske eller blandede lymfemisdannelser [21] .
De mest almindeligt anvendte sklerosanter er doxycyclin , natriumtetradecylsulfat (STS), ethanol , bleomycin og OK-432 (udgået af produktion). Også til skleroterapi bruges lægemidlet " Hemoblock ".
Sammenlignet med kirurgisk fjernelse har skleroterapi et bedre resultat og en lavere risiko for komplikationer. Langsigtede resultater er gunstige, op til 90% af LM gentager sig ikke inden for tre år efter skleroterapi.
• Radiofrekvensablation (RFA) - denne behandlingsmetode er baseret på ødelæggelse af væv ved lav temperatur. Denne metode har bevist sig selv til behandling af vesikler af lymfatisk misdannelse i mundhulen.
• Kirurgisk excision. Fjernelse af en stor cystisk lymfatisk misdannelse er først indiceret
- uddannelse vil ikke forårsage klager;
- det vil være umuligt at udføre skleroterapi på grund af fraværet af store cyster efter behandling
- det er muligt at udføre fjernelse af en lille, velafgrænset formation.
I de tilfælde, hvor kirurgisk fjernelse er uundgåelig, skal man huske, at arret eller deformiteten efter fjernelse af lymfemisdannelsen ikke bør være kosmetisk værre end de forandringer, der var før operationen [22] .
Fjernelse af en lymfatisk misdannelse kan være forbundet med betydelige komplikationer:
• massivt blodtab,
• iatrogen skade,
• nerveskade;
• i den postoperative periode er der næsten altid en lækage af lymfe fra såret.
Prognosen for sygdommen afhænger af typen af lymfatisk misdannelse, dens lokalisering og omfanget af patologiske ændringer.
Behandling af vaskulære misdannelser (herunder lymfatiske) udføres i multidisciplinære klinikker i Den Russiske Føderation beliggende i store byer - Moskva, St. Petersborg, Voronezh, Novosibirsk.