Nødprævention ( eng. emergency contraception ) - en metode til forebyggelse af uønsket graviditet , brugt efter ubeskyttet samleje , med ineffektiv brug af permanente præventionsmetoder (ruptur eller glidning af et kondom , springe to eller flere tabletter med kombinerede orale præventionsmidler over , kalendermetodefejl , osv. ), samt i sager om seksuel vold. Essensen af nødprævention er at tage medicin, der er specielt designet til dette, til tiden (senest 72 timer efter ubeskyttet samleje), eller at installere en intrauterin enhed senest 120 timer efter ubeskyttet samleje [1] . Ifølge WHOs anbefalinger bør nødprævention ikke være en almindelig præventionsmetode [2] . Til dato omfatter muligheder for nødprævention forskellige typer piller samt kobberholdige intrauterine anordninger.
Uplanlagt graviditet er en meget almindelig situation over hele verden. Ifølge en af de seneste data er kun omkring 65,7% af graviditeterne planlagt. Oftest ender en uplanlagt graviditet med sin afslutning. Ifølge en undersøgelse foretaget i Skotland på grundlag af Edinburgh Hospital, som bestod af en undersøgelse af mere end 3.500 gravide kvinder, der både besøgte den gynækologiske afdeling for at overvåge graviditetsforløbet, og dem, der søgte en abort, var det fandt ud af, at 89,7 % af de gravide kvinder, der besluttede sig for at få en abort, kaldte deres graviditet uplanlagt, og kun 8,6 % af de gravide kvinder, der besluttede at holde graviditeten, kaldte det uplanlagt. [3]
Forskere fandt også i en undersøgelse af gravide kvinder, at blandt dem, der søger abort, blev 11,8 % gravide som følge af mislykket brug af nødpræventionsmidler, og blandt dem, der besluttede at beholde graviditeten, blev kun 1 % gravide som følge af mislykket prævention. nødpræventionsmidler.
Ved at analysere dataene fra den skotske undersøgelse kan vi konkludere, at hvis der sker en graviditet efter at have taget et nødpræventionsmiddel, er det næsten 12 gange mere sandsynligt, at denne graviditet vil blive afsluttet end at blive reddet. Ikke mere end 1 % af graviditeter som følge af svigt af nødpræventionsmidler vil blive reddet, derfor vil 99 % blive afsluttet.
I betragtning af ovenstående bliver det indlysende, at hvis der er risiko for en uplanlagt graviditet som følge af ubeskyttet sex, er det nødvendigt at træffe foranstaltninger til nødprævention så hurtigt som muligt, og at når man vælger en nødpræventionsmetode, er dens effektivitet at forhindre uplanlagt graviditet er en af de vigtigste parametre. [3]
Handelsnavne i Den Russiske Føderation: Escapel, Postinor (Gedeon Richter, Ungarn), MODEL 911 (Teva, Israel), Eskinor F (FAMY CARE, Indien); i USA — Plan B og PlanB One-Step (TEVA), i Europa — Norlevo, Levonelle, Escapel (Ungarn), Postinor (Ungarn) og andre [4] .
Det er et af to tabletpræparater, som i øjeblikket anbefales af WHO [5] , tilgængelig uden recept i de fleste lande, er et syntetisk gestagen, farmakologisk to gange den aktive isomer af norgestrel [6] .
Norgestrel er et af gestagener (progestogener), naturlige kvindelige kønshormoner. I den største mængde produceres gestagener i æggestokkene i 2. fase af menstruationscyklussen (lutealfasen). De er ansvarlige for at forberede kønsorganerne til indførelse af et befrugtet æg. Normalt efter ægløsning blokerer gestagener produceret af den gule krop (graviditetsgule krop, corpus luteum) hypofysehormonerne - FSH og i mindre grad LH, hvilket forsinker starten på en ny ægmodningscyklus. Gestageners evne til at påvirke frigivelsen af FSH og LH er en vigtig mekanisme for den svangerskabsforebyggende virkning af deres syntetiske analoger.
Levonorgestrel er i stand til at binde til gestagenreceptorer mere aktivt end naturlige hormoner. Tidligere blev den vigtigste og næsten eneste virkningsmekanisme for levonorgestrel i nødprævention anset for at være undertrykkelsen af den maksimale frigivelse af FSH og LH fra hypofyseceller, hvilket fører til forebyggelse eller forsinkelse af ægløsning [7] [8] [ 9] . Dette forklarede den begrænsede effekt af at tage p-piller i 2. fase af cyklussen, efter den sidste ægløsning. Der blev udført arbejde for at evaluere effektiviteten af lægemidlet afhængigt af størrelsen af den dominerende follikel [10] [11] .
I 2016 gennemførte et internationalt hold af forfattere fra USA og Europa en systematisk gennemgang af moderne undersøgelser af effekten af levonorgestrel på de processer, der sker i den kvindelige kønskanal efter ægløsning og befrugtning [12] .
Det viste sig, at levonorgestrel fortsætter med at virke selv efter frigivelsen af ægget fra den modne follikel, for eksempel ved at undertrykke produktionen af progesteron i corpus luteum og LH i hypofysen, forkorte lutealfasen af cyklussen og sænke hastigheden af progesteron. forberedelse af endometriet til implantation. Måske giver de beskrevne mekanismer en anden - forsinket - præventionseffekt af lægemidlet, selv når det tages som et nødmiddel. Levonorgestrel kan også i lille udstrækning bidrage til en stigning i viskositeten af livmoderhalsslim, hvilket forhindrer fremgang af sædceller og deres forbindelse med ægget.
Tabletten kan tages inden for 72 timer efter ubeskyttet samleje, for større pålidelighed anbefales det at tage stoffet inden for de første 12 timer. Lægemidlet er tilgængeligt i to doseringsregimer: 1 tablet á 1,5 mg én gang eller 2 tabletter på 0,75 mg taget én gang eller med intervaller på 12 timer.
Ulipristalacetat (30 mg)Handelsnavne i USA - ella, Watson Pharma Inc., i Europa - ella® One, (LaboratoireHRAPharma, Frankrig). Lægemidlet udleveres på recept, det er ikke registreret i Rusland.
Virkningsmekanismen af ulipristal er forbundet med en direkte effekt på endometriet og selektiv modulering af progesteronreceptorer, det vil sige, i modsætning til levonorgestrel, har ulipristal en antiprogestineffekt. Som et resultat gennemgår endometrieceller ikke et kompleks af nødvendige ændringer til implantation af et befrugtet æg, og graviditet forekommer ikke [13] .
Kombinerede orale præventionsmidlerEn alternativ mulighed for nødprævention er brugen af flere tabletter af kombinerede orale præventionsmidler (COC) i en større dosis end sædvanlig i to doser med en pause på 12 timer (fra 2 til 4 tabletter ad gangen, afhængigt af indholdet af østrogenkomponent) for at få i alt 200 mcg ethinylestradiol og 1,5 mg levonorgestrel (Yuzpe-metoden). De kaldes også "postcoitale orale præventionsmidler". Yuzpe-metoden forbliver effektiv i op til 72 timer efter ubeskyttet samleje, sådan off-label brug af p-piller blev godkendt af US Food and Drug Administration (FDA, US FDA) tilbage i 1997 for visse kombinationer af hormonelle præparater indeholdende levonorgestrel. De vigtigste bivirkninger, der begrænsede brugen af høje doser p-piller, var kvalme og opkastning. I øjeblikket, på grund af fremkomsten af en mere effektiv og sikker pille, der kun indeholder levonorgestrel, har Yuzpe-metoden, som blev meget brugt i 1970-1990'erne, mistet sin relevans [14] . Yuzpe-metoden bruges kun efter anbefaling af en læge.
MifepristonHandelsnavne på præparater indeholdende mifepriston 10 mg er Agesta (Rusland), Ginepristone (Rusland), Zhenale (Rusland).
Antiprogestin, et syntetisk steroid. Lægemidlets virkningsmekanisme er forbundet med blokaden af progesteronreceptorer; mifepriston kan også konkurrere med glukokortikoidreceptorer, hvilket begrænser dets anvendelse hos personer med nedsat binyrefunktion. Undersøgelser har vist, at effekten af mifepriston afhænger direkte af dosis. Som et middel til EC blev det foreslået at bruge en tablet på 10 mg én gang. Når det tages med henblik på EC i 1. fase af menstruationscyklussen, blokerer mifepriston modningen af folliklen og forstyrrer æggestokkens funktion og bidrager derved til en senere start af ægløsning og i nogle tilfælde forsinker den næste menstruationscyklus . Denne handling har en ulempe: på trods af den effektive forebyggelse af uønsket graviditet med en enkelt dosis mifepriston, med efterfølgende ubeskyttet samleje i samme cyklus, risikerer en kvinde at blive gravid, da ægløsningen opstod senere og forblev "ubemærket".
I øjeblikket godkender FDA kun brugen af mifepriston som et middel til medicinsk abort, det vil sige afbrydelse af en allerede eksisterende graviditet, op til 70 dage fra den første dag i den sidste menstruation.
Lægemidlet anvendes i høje doser, ifølge skemaet, i kombination med prostaglandin E1-analogen misoprostol [15] . De fleste europæiske lande og USA har forbudt salg af mifepriston som et EF-lægemiddel, som fortsat er receptpligtigt i Armenien, Ukraine, Rusland, Vietnam og Kina [16] .
Kobberholdig intrauterin enhed (Nova T, Bayer, Tyskland, ParaGArd T-380, PA, USA) er en T-formet enhed, der installeres i livmoderhulen inden for 120 timer (5 dage) efter ubeskyttet samleje. Indsættelsen af en intrauterin enhed, selvom den kræver assistance fra en kvalificeret specialist, er effektiv til at forhindre graviditet med mere end 99 %. Denne EC-metode er mest velegnet til kvinder, der planlægger at fortsætte med at bruge denne meget effektive præventionsmetode i fremtiden. Udvendigt har enheden dimensioner på 3,2×3,2 cm, lavet i form af bogstavet T af fleksibel polyethylen med en kobbertrådsspiral viklet rundt om polyethylenstangen. Kobbertråd har en sølvkerne, der forhindrer den i at fragmentere. Det samlede overfladeareal af kobber er 200 mm², massen er omkring 125 mg. På den lodrette del er der en lille fortykkelse, hvortil en tråd med to ender er fastgjort for at fjerne spiralen fra livmoderen. Installationen af spiralen udføres kun af en gynækolog, efter en foreløbig udelukkelse af graviditet, infektionssygdomme i bækkenorganerne og andre kontraindikationer. Den svangerskabsforebyggende effekt opnås ved at forhindre implantation af et befrugtet æg. Kobber i spiralen forårsager en lokal reaktion af typen af inflammation i livmoderhulen, og har også, på grund af ændringer i den kemiske sammensætning af miljøet og lysosomal aktivering, en spermicid effekt [17] .
På trods af at de anførte metoder bruges i Europa og USA, er nogle af dem kun tilgængelige i specialiserede klinikker (USA), i Canada kun de tre første [18] , i Rusland er kun antigestagener og gestagener godkendte, selvom nogle specialister stadig tilbage er forpligtet til Yuzpe-metoden og spiralen, på trods af det store antal alvorlige bivirkninger forårsaget af den store enkeltdosis af østrogenkomponenten i Yuzpe-metoden og de høje omkostninger ved at installere spiralen, som i øvrigt er installeret til en meget lang periode (adskillige år) og anbefales ikke til dem, der ikke har født kvinder.
En række sammenlignende undersøgelser har vist flere bivirkninger [19] [20] [21] og mindre effekt [22] [23] [24] [25] med Yuzpe-metoden end med tabletter, der kun indeholder gestagen.
Verdenssundhedsorganisationens faktaark, dateret 2016, i de grundlæggende fakta om nødprævention, siger følgende:
I tidligere WHO-publikationer, især dateret 2008, er der en anbefaling om brug af 25-50 mg mifepriston, og hvis det ikke er tilgængeligt, 1,5 mg levonorgestrel [26] .
Yderligere undersøgelser har vist, at med et fald i dosis af mifepriston for en enkelt dosis, har effektiviteten til at forhindre uønsket graviditet ikke tendens til at falde. Så i et randomiseret, kontrolleret forsøg udført i Australien blev en sammenligning af tre doser mifepriston som nødprævention (600, 50 og 10 mg) påbegyndt. En sammenlignende undersøgelse konkluderede, at dosis på 10 mg var lige så effektiv til at forhindre uønsket graviditet efter ubeskyttet samleje som doserne på 600 mg og 50 mg. Derudover har en lavere dosis af mifepriston færre bivirkninger, især forårsager det en forsinkelse i menstruationen sammenlignet med højere doser. Derfor er den optimale dosis af mifepriston som nødpræventionsmiddel med hensyn til effektivitet - sikkerhed en dosis på 10 mg [27] .
I 2008 anbefalede det autoritative internationale medicinske samfund Cochrane-samarbejdet præparater indeholdende 10 mg mifepriston - lægemidler af førstevalg som nødpræventionsmidler [28] .
I 2013 nåede forfatterne af Cochrane-samarbejdet til en lignende konklusion baseret på en analyse af 100 internationale undersøgelser, der sammenlignede effektiviteten af forskellige metoder til nødprævention, som involverede mere end 55.000 kvinder fra hele verden. Enogtredive af 100 undersøgelser sammenlignede effekten af mellemstore (25-50 mg) og lave (<25 mg) doser af mifepriston med to doseringsregimer af levonorgestrel (0,75 mg i to doser, 1,5 mg én gang). En analyse af undersøgelser har vist, at mellemstore og lave doser af mifepriston er overlegne i effektivitet i forhold til begge doseringsregimer af levonorgestrel [29] .
Hormoner er biologisk aktive stoffer af en protein- eller steroidstruktur, produceret af væv eller organer, transporteret fra organ til organ af blodbanen og forårsager fysiologisk aktivitet i organer og væv, såsom for eksempel vækst, stofskifte osv. [30] .
Antihormoner - biologisk aktive stoffer af endogen og eksogen oprindelse, som selektivt undertrykker den biologiske aktivitet af hormoner; er ofte deres strukturelle analoger [31]
Virkningsmekanismen for et gestagen (levonorgestrel) som et middel til nødprævention: undertrykker ægløsning, hvilket signifikant reducerer produktionen af follikelstimulerende hormon ( FSH ) i hypofysen på grund af implementeringen af princippet om negativ feedback og befrugtning, hvis samleje fandt sted i den præovulatoriske fase af menstruationscyklussen, det vil sige i perioden med størst sandsynlighed for befrugtning. Derudover forhindrer lægemiddelinduceret regression af endometrieproliferation implantation af et befrugtet æg [32]
Spørgsmålet om levonorgestrels evne til at forhindre implantation af et befrugtet æg indtil for nylig blev ikke fuldt ud forstået og forblev kontroversielt [33] .
I marts 2011 offentliggjorde International Federation of Obstetrics and Gynecology en rapport, der opsummerer dataene, der bekræfter, at den eneste mulige virkningsmekanisme for levonorgestrel er undertrykkelse eller afbrydelse af ægløsningsprocessen. Nylige undersøgelser har bekræftet, at levonorgestrel ikke forstyrrer implantation på nogen måde. [34] I denne forbindelse offentliggjorde New York Times i juni 2012 en artikel, der opfordrede FDA til at fjerne upassende information om deres evne til at interferere med implantation fra instruktionerne for nødpræventionsmidler baseret på levonorgestrel [35] . Det er dog ikke alle videnskabsmænd, der er uenige [36] [37] [38] [39] [40] .
Når vi taler om levonorgestrels evne til at undertrykke ægløsning, skal det huskes, at denne mekanisme er vellykket implementeret, hvis størrelsen af den dominerende follikel ikke overstiger 17 mm. Denne størrelse af den dominerende follikel er typisk i perioden 3 dage før ægløsning (gennemsnitsværdi - 17-17,5 mm). 2 dage før ægløsning når folliklens størrelse allerede 18,5-18,8 mm, dagen før - allerede omkring 20-20,5 mm.
Med andre ord noteres levonorgestrels maksimale evne til at undertrykke ægløsning senest 3 dage før den. [41] , [42]
I betragtning af at levonorgestrel har en lignende effekt som progesteron, og progesteron er det vigtigste hormon, der er ansvarlig for udvikling og vedligeholdelse af graviditet, og også under hensyntagen til den maksimale størrelse af den dominerende follikel, hvis videre udvikling kan undertrykkes af levonorgestrel, det bliver forståeligt, hvorfor levonorgestrel i tilfælde af indtagelse af levonorgestrel efter ubeskyttet samleje 1-2 dage før ægløsning mister sin effektivitet betydeligt (op til 68%) [33] . Og hvis det tages på ægløsningsdagen eller umiddelbart efter det, kan det være fuldstændig ineffektivt [34] .
Virkningsmekanismen af antigestagenet (mifepriston) som et middel til nødprævention - forårsager hæmning af ægløsning, forhindrer sekretorisk transformation af endometrium og implantation af et befrugtet æg [43]
I modsætning til gestagenholdige lægemidler virker antigestagener i enhver fase af menstruationscyklussen, når de tages før ægløsning, undertrykker de det, når de tages efter ægløsning, forhindrer de vedhæftningen af et befrugtet æg til livmodervæggen, da under handlingen af lægemidler dannes der ikke et implantationsvindue.
Antigestagener er i stand til at undertrykke ægløsning, selv når størrelsen af den dominerende follikel er 20 mm eller mere. Denne størrelse af den dominerende follikel er typisk i den periode, hvor der er 1-2 dage tilbage før ægløsning, eller for den dag, hvor den skal finde sted. [44]
Antiprogestogener er således i stand til effektivt at undertrykke ægløsning, selvom det tages på den dag, hvor det skulle finde sted. Det er grunden til, at effektiviteten af antigestagener ikke falder, når de tages på frugtbare dage, i modsætning til levonorgestrel.
Ikke mindre vigtigt er det faktum, at mifepriston i en dosis på 10 mg er i stand til at bremse ægløsningen i op til 4 dage eller mere. [45]
Ovenstående kendsgerning er især interessant, når det betragtes i sammenhæng med levetiden for sædceller, der er kommet ind i en kvindes kønsorganer. Selvom nogle spermatozoer er i stand til at forblive bevægelige i 5 dage, sker mere end 94% af befrugtningerne med deltagelse af spermatozoer, der er i kvindens kønsorgan i mindre end 3 dage. Sædcellers evne til at undfange et levedygtigt foster observeres i maksimalt 4 dage efter indtræden i den kvindelige kønsorgan. [46]
Derfor, selv hvis mifepriston i en dosis på 10 mg blev taget på ægløsningsdagen, det vil sige i perioden med maksimal chance for graviditet, vil ægløsningen blive forsinket kun i den periode, hvor sædceller, der er kommet ind i den kvindelige kønskanal i stand til at opretholde fertil aktivitet. Det bør ikke glemmes, at dataene om effektiviteten af alle nødpræventionsmidler er beregnet under hensyntagen til det faktum, at der efter at have taget stoffet ikke var gentagne ubeskyttede seksuelle kontakter.
Sådanne handlinger kan også have ulipristalacetat [47] og den intrauterine enhed [48] .
Tabellen "Sammenligning af nødpræventionsmetoder" viser graden af effektivitet af forskellige metoder til at forhindre uønsket graviditet. I betragtning af mere detaljeret de metoder, der ofte anvendes, især i Rusland, nemlig indtagelse af gestagener og antigestagener fra instruktionerne til præparater og data fra internationale undersøgelser, kan vi konkludere, at brugen af antigestagener er mere effektiv og skånsom sammenlignet med brugen af gestagens.
I tilfælde af brug af gestagenholdige (levonorgestrel) lægemidler som nødprævention, vil effektiviteten af disse lægemidler afhænge af den tid, de blev taget efter ubeskyttet samleje. Jo længere tid der gik mellem samleje og indtagelse af lægemidlet, jo lavere er dets effektivitet (95 % inden for 0-24 timer, 85 % inden for 24-48 timer og 58 % inden for 48-72 timer) [32] Og også fra fasen af den cyklus, hvori lægemidlet blev taget. I en række undersøgelser er det blevet bevist, at brugen af levonorgestrel er effektiv før ægløsning finder sted , når det tages på frugtbare dage, det vil sige inden for 5 dage før ægløsning og 1-2 dage efter det, overstiger dets effektivitet ikke 68 % selv når det tages i de første 24 timer efter ubeskyttet samleje. Dette bekræftes tydeligt i en undersøgelse af Gabriela Noe, HB Croxatto et al [33] , udført på en gruppe på 148 kvinder, som havde ubeskyttet PA på fertile dage (5 dage før ægløsning og dagen for ægløsning). Fasen af cyklussen blev bekræftet af hormonniveauer (LH, FSH) og ultralyd. Samtidig var 103 kvinder i den præovulatoriske fase, 45 kvinder var i den postovulatoriske fase af cyklussen. Efter ubeskyttet PA tog langt de fleste kvinder levonorgestrel 1,5 mg én gang i 3 dage efter PA. Antallet af graviditeter efter indtagelse af levonorgestrel var 8 ud af 148, og alle 8 graviditeter blev observeret i gruppen af kvinder, der tog levonorgestrel på ægløsningsdagen eller umiddelbart efter. Efter statistisk bearbejdning af resultaterne og under hensyntagen til de relative risici blev effektiviteten af levonorgestrel, når det blev taget på fertile dage, sat til 68 %. Desuden blev den laveste effektivitet fundet, når den blev taget på ægløsningsdagen og umiddelbart efter den (8 graviditeter ud af 45 forventede).
I tilfælde af brug af antiprogestogenholdige lægemidler (mifepriston) er effektiviteten af at forebygge graviditet i løbet af de første 48 timer omkring 99%, ved udgangen af den tredje dag - 97,9% [49] Effektiviteten af at tage antigestagenholdige lægemidler er det samme i enhver fase af menstruationscyklussen, uanset om man har ægløsning eller ej.
| Yuzpe metode | Flåde | Gestagens | Antigestagener | |
|---|---|---|---|---|
| Start af forskning, by [50] | 1972 | 1976 | 1993 | 1992 |
| Effektivitet, %
(afhængig af indlæggelsestidspunktet fra 1 til 3 dage) |
77--31 [51] | 95.8--92.4 [52] (forskel i effektivitet mellem parøse og nullipære kvinder) | 95--58 [51] | 99--98 [53] |
| Almindelige bivirkninger [52] [54] [55] | Kvalme (op til 70%), opkastning, svaghed i mælkekirtlerne, øget blodpropper, risiko for trombose | Smerter, blødning, spiralprolaps, mekanisk skade på slimhinderne | Blødning, hovedpine, træthed, smerter i underlivet, svimmelhed, udeblevne menstruation | Blødning, hovedpine, træthed, smerter i underlivet, svimmelhed, udeblevne menstruation |
Bivirkninger af gestagener (levonorgestrel) som nødpræventionsmidler: allergiske reaktioner er mulige - nældefeber , udslæt, kløe, hævelse af ansigtet.
Bivirkninger, der opstår med forskellige frekvenser og ikke kræver medikamentel behandling: meget ofte (≥1/10), ofte (≥1/100, 1/10).
Bivirkninger af antiprogestogener (mifepriston) som nødpræventionsmidler:
Opsummerede data om forekomsten og forskellen i bivirkninger mellem gestagener (ved anvendelse af levonorgestrel som eksempel) og antigestagener (ved anvendelse af mifepriston som eksempel) er vist i tabel 2 "Sammenligning af virkningen og sværhedsgraden af bivirkninger af mifepriston og levonorgestrel."
| Mifepriston | Levonorgestrel | |
|---|---|---|
| Effektivitet afhængig af den forløbne tid efter en ubeskyttet PA | Ændrer sig praktisk taget ikke: når det tages i de første 48 timer - 99%; 48--72 timer - 98% [49] | Falder: når det tages i de første 24 timer - 95%; 24--48 timer - 85%; 48--72 timer - 58 % [56] |
| Effektivitet afhængig af fasen af menstruationscyklussen | Lige effektiv i enhver fase af MS | Effekten, når den tages på ægløsningsdagen og umiddelbart efter, aftager [57] |
| Risiko for ektopisk graviditet, % [58] | 0,8 | 1.6 |
| Uterin blødning, % [33] | 19 | 31 |
| Smerter i underlivet, % [33] | fjorten | femten |
| Forsinkelse af menstruation i 7 eller flere dage, % [33] | 9 | 5 |
Bivirkninger af en kobberholdig intrauterin enhed som et middel til nødprævention:
Kontraindikationer til brugen af en intrauterin enhed: overfølsomhed, ondartede tumorer i kroppen eller livmoderhalsen, uterin blødning af ukendt ætiologi, ektopisk graviditet i historien, salpingitis, endometritis, bækkenperitonitis, medfødte eller erhvervede misdannelser og deformation af livmoderhulen eller livmoderhalsen, multipel uterin fibromyomatose, inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne (inklusive anamnese), blodkoagulationsforstyrrelser, hepatolentikulær degeneration (Wilson-Konovalovs sygdom), graviditet (inklusive mistanke).
Et træk ved virkningen af gestagener (levonorgestrel) er dets evne til at bremse æggets bevægelse gennem æggelederne, hvilket på den ene side reducerer sandsynligheden for befrugtning, på den anden side kan øge risikoen for ektopisk graviditet.
Antigestagener (mifepriston) fremskynder i modsætning til levonorgestrel ægtransport gennem æggelederne og øger således ikke risikoen for ektopisk graviditet.
Ifølge Kelly Cleland-undersøgelsen [59] er populationens forekomst af ektopisk (ektopisk) graviditet fastsat til 0,8-2 % af det samlede antal graviditeter. Gennemgangen analyserede data fra 131 undersøgelser af levonorgestrel og mifepriston som nødpræventionsmidler. Blandt 131 undersøgelser fokuserede 124 på mifepriston i doser fra 10 mg til 600 mg, 46 på levonorgestrel i en dosis på 1,5 mg én gang eller i 2 opdelte doser. Det samlede antal patienter, der tog mifepriston som nødpræventionsmiddel, var 35.867, hvoraf 494 blev gravide, hvoraf 3 graviditeter var ektopiske. Levonorgestrel modtog 15.696 patienter, hvoraf 307 blev gravide, hvoraf 3 graviditeter var ektopiske. Efter at have analyseret alle data og taget hensyn til de relative risici, blev følgende forekomst af ektopisk graviditet afsløret:
Ud over det faktum, at mifepriston er mindre tilbøjelige til at forårsage graviditet uden for livmoderen, er der bevis for, at lægemidlet kan bruges i dets behandlingsregimer, hvilket bekræftes af undersøgelsen af MR Gazvani, DN Baruah, Z.Alfirevic og SJ Emery [60 ] . Når tilføjet til ordningen for lægemiddelbehandling af ektopisk graviditet med methotrexat-injektioner på 600 mg mifepriston én gang, øges behandlingens effektivitet. Undersøgelsen omfattede 50 patienter med bekræftet ektopisk graviditet. De blev opdelt i 2 grupper: den første gruppe (25 personer) fik injektioner af methotrexat 50 mg/m², den anden gruppe (25 personer) fik en tilsvarende dosis methotrexat og 600 mg mifepriston én gang efter injektion af methotrexat. Som et resultat heraf forekom opløsning af ektopisk graviditet i den første gruppe i 22 ud af 25 tilfælde (88 %), og i den anden gruppe i 23 ud af 25 tilfælde (92 %) i den anden gruppe.
Kontraindikationer til brug af gestagener (levonorgestrel) som nødpræventionsmidler:
Lægemidlet bør anvendes med forsigtighed hos patienter:
Kontraindikationer til brug af antigestagener (mifepriston) som nødpræventionsmidler:
Ved brug af lægemidlet skal der udvises forsigtighed ved kroniske obstruktive lungesygdomme, herunder svær bronkial astma; svær arteriel hypertension, hjertearytmier, kronisk hjertesvigt, hæmostaseforstyrrelser (inklusive tidligere behandling med antikoagulantia).
Nylige undersøgelser har fundet en signifikant effekt af en kvindes vægt på effektiviteten af forskellige nødpræventionsmetoder.
Så hvis en kvinde har et BMI > 30 kg/m², det vil sige fedme, falder effektiviteten af nødprævention med mere end 3 gange sammenlignet med kvinder med et BMI inden for det normale område på 19-25 kg/m².
Hos kvinder med et BMI >25 kg/m², det vil sige overvægtige, er effektiviteten af nødpræventionsmidler reduceret med 1,5 gange sammenlignet med kvinder, der ikke er overvægtige.
Hvis vi separat ser på de grupper af kvinder, der tog levonorgestrel som nødpræventionsmidler, er statistikken noget anderledes:
Faktisk er antallet af graviditeter efter indtagelse af levonorgestrel hos kvinder med et BMI > 30 kg/m² næsten lig med det antal, der ville forventes uden brug af nødprævention (antal graviditeter forekom ca. 6 %, hvilket kun er lidt lavere end det forventede antal).
For nødpræventionsmidler baseret på antiprogestogener var tendensen til faldende effektivitet mere end 2 gange lavere sammenlignet med præventionsmidler baseret på levonorgestrel.
Derfor, hvis en kvinde er diagnosticeret med fedme eller er overvægtig, i dette tilfælde vil antigestagener eller indførelsen af en intrauterin enhed være de foretrukne metoder til nødprævention.
Brugen af nødpræventionsmidler med levonorgestrel hos kvinder, der er overvægtige eller fede, er muligvis ikke effektiv til at forhindre uønskede graviditeter. [61]
Baseret på de tilgængelige data var der ingen negativ virkning af lægemidlet på fosteret i tilfælde af graviditet på baggrund af brugen af en nødpræventionsmetode. [32] I betragtning af, at effektiviteten af forebyggelse af graviditet ved brug af levonorgestrel er væsentligt reduceret og på den tredje dag kun er 58%, samt det faktum, at brugen af levonorgestrel på fertile dage, det vil sige de mest gunstige dage for undfangelse, er kun effektiv i 68% [33] af tilfældene , for levonorgestrel-holdige lægemidler er spørgsmålet om muligheden for at opretholde graviditet meget vigtigt.
I tilfælde af brug af antiprogestogener til nødprævention, er sandsynligheden for graviditet meget lav - 1-2% inden for 72 timer efter ubeskyttet samleje og afhænger ikke af ægløsning. [49] På grund af det meget lave antal graviditeter efter brug af antiprogestogener, har det endnu ikke været muligt at indsamle tilstrækkelige data til at analysere sværhedsgraden af lægemidlers virkning på fosteret. Derfor anbefales det i instruktionerne til lægemidlerne at afslutte graviditeten, der opstod, mens du tog antigestagener, på grund af utilstrækkelige data. [43]
I verdenspraksis er der dog tilfælde [62] [63] af opretholdelse af graviditet og fødsel af raske børn efter brug af højere doser af antigestagener (op til 600 mg mifepriston), som blev taget under abortproceduren, men efterfølgende patienterne ombestemte sig og forlod graviditeten uden at tage den medicinske abortprocedure til slutstadiet, det vil sige at tage den nødvendige dosis af en prostaglandinanalog ( misoprostol , gemeprost ) efter at have taget mifepriston, som er den godkendte medicinske abortkur i de fleste lande i verden. I de beskrevne isolerede tilfælde af anomalier i udviklingen af børn efter indtagelse af høje doser mifepriston (200-600 mg eller mere) i tilstedeværelse på tidspunktet for graviditeten i en periode på 4-9 uger, har forholdet med at tage mifepriston ikke blevet etableret, på grund af tilstedeværelsen af andre væsentlige risikofaktorer [63] [64] [65] . Ifølge WHO er mifepriston ikke teratogent [66] .
Spørgsmålet om ekstrapolering af den mulige indvirkning på fosterudviklingen af høje doser mifepriston (200-600 mg) i nærværelse af en eksisterende graviditet og den mulige virkning af et dusin gange lavere dosis til nødprævention i fravær af graviditet på det tidspunkt optagelse er meget tvivlsom.
Under alle omstændigheder er det op til kvinden at beslutte, om hun skal forlade graviditeten efter at have taget nødpræventionsmidler eller ej, efter en detaljeret konsultation med en specialist og en vurdering af alle mulige risici, også dem, der ikke er forbundet med at tage nødpræventionsmidler.
| Præventionsmetoder _ | ||
|---|---|---|
| Metoder til naturlig prævention | ||
| Barrieremetoder | ||
| Hormonel prævention | ||
| Kemiske metoder | ||
| Kirurgiske metoder | ||
| Metoder under udvikling | Reversibel spermretention guidet | |