Laserkoagulation af nethinden (RLC) er en moderne metode til behandling af sygdomme i nethinden og årehinden (årehinden) baseret på termisk beskadigelse af en laser i det synlige eller nær infrarøde område. Laserfotokoagulation af nethinden forhindrer ofte nethindeløsning eller fikserer nethinden efter nethindeløsning, bremser eller stopper udsivningen af væske under nethinden fra årehinden og behandler nethindekarlæsioner. [en]
I 1956 brugte G. Meyer-Schvickerath for første gang en xenonbuekoagulator til fotokoagulering af øjenvæv.
I 1960 skabte T. Maiman verdens første rubinlaser, som efterfølgende fandt bred anvendelse i oftalmologi, på grund af muligheden for ikke-invasiv behandling af øjets indre strukturer.
I 1970 brugte H. Zweng spaltelampens argonlaser for første gang i oftalmologi.
Et vigtigt gennembrud i begyndelsen af 1990'erne var fremkomsten af en solid-state Nd:YAG laser med en frekvens fordobling og en bølgelængde på 532 nm. Bølgelængden på 532 nm havde vigtige fordele i forhold til argonlasere. For det første havde 532 nm stråling større sikkerhed, når den blev udsat for væv i den centrale zone af nethinden - makulaen. For det andet var faststoflaserteknologien mere praktisk og kompakt sammenlignet med argonlaseren [1] .
I 2001 blev der udviklet en ny hardwareteknik til at generere korte mikrosekunders laserimpulser, som gjorde det muligt at begrænse den termiske effekt i dybden og reducere opvarmningen af den ydre nethinde. Denne teknik har fundet sin anvendelse i subthreshold (ikke-skadelig) behandling af sygdomme i macula (det område af nethinden, der er ansvarlig for centralt syn). Den terapeutiske effekt af denne eksponering er tilvejebragt ved fotostimulering af pigmentepitelet og laget af choriokapillærer og aktivering af gavnlige intracellulære genoprettende biologiske faktorer og cytokiner uden skade på nethinden og det centrale syn. [en]
I 2006 blev den første laserenhed til oftalmologi sat i produktion med automatiseret positionering af laserimpulser baseret på højhastighedsspejle og et sæt skabeloner. Laseren fik navnet PASCAL fra Pattern SCAnning Laser, som oversættes som "laserscanningsmønstre" [2] .
Næste skridt i udviklingen af automatiseret retinal laserfotokoagulation var introduktionen af digital retinal navigationsteknologi i 2008: NAVILAS, fra Navigation Laser. Nethindenavigation brugte de samme højhastighedsspejle som mønsterscanningsteknologi, men inkluderede desuden nethindefotografering, digital operationsplanlægning og kontinuerlig nethindepositionssporing under operationen for at sikre sikker og præcis laserpulslevering [1] [3] .
I 2019 blev digital navigationsteknologi suppleret med muligheden for fuldstændig berøringsfri udførelse af lasernethindekoagulationsprocedurer [4] . Den berøringsfri implementering af laserprocedurer har yderligere reduceret patientens negative følelser og reduceret risikoen for krydskontaminering [1] [1] .
Oftest udføres laserfotokoagulation af nethinden ambulant, men det kan også udføres intraoperativt ved kirurgisk behandling af nethindeløsning.
Laserfotokoagulation af nethinden kan udføres gennem pupillen (transpupillær), gennem sclera (transskleral) og ved hjælp af laserendoprober.
Endolaserkoagulation udføres på operationsstuen til nethindeløsningskirurgi. Den bruger specielle laserendoprober, der indsættes i patientens øjenhule gennem kirurgiske porte, svarende til kirurgiske instrumenter: kanyler, pincet eller vitreotom. Kirurgen bruger laserstråling til at "svejse" nethinden tilbage til årehinden [5] .
Transskleral koagulation udføres som regel med lasere i det nære infrarøde område, oftest med en bølgelængde på 810 nm. Nær-IR-området er meget gennemtrængende sammenlignet med det synlige spektrum, så det mere effektivt kan levere energi gennem sclera. Ved udførelse af transskleral koagulation anvendes kirurgiske prober for retinopeksi) [5] .
Transpupillær koagulation af nethinden bruges i de fleste tilfælde ambulant, for at udføre det, er laseren installeret på en spaltelampe, og lægen bruger specielle kontaktlinser til at fikse øjet og øjenlågene. Proceduren kan vare fra flere til flere ti minutter, afhængigt af mængden af intervention og lægens erfaring. Når man udfører manuel transpupillær koagulation, retter kirurgen manuelt laserstrålen eller skabelonen (i mønsterscanningskoagulation) til de berørte områder og forsøger at undgå vigtige områder såsom fovea og synsnervehovedet [5] .
Transpupillær koagulation kan udføres uden brug af en kontaktlaserlinse.
Med NAVILAS navigationstranspupillær koagulation behøver lægen ikke manuelt at rette laserstrålen, da laseren selv placerer den på det rigtige sted i overensstemmelse med behandlingsplanen, og vigtige områder spores automatisk og beskyttes mod laserslag [6] [ 7] .
Koagulation ved hjælp af et binokulært laser-oftalmoskop bruges til sengeliggende patienter og til behandling af retinopati af præmaturitet. Kirurgi udføres ofte under anæstesi. Patienten ligger på operationsbordet, og lægen udfører koagulation med laserophthalmoskop på hovedet og ved hjælp af en speciel ikke-kontaktlinse [5] .
Forebyggende laserkoagulering af nethinden udføres i nærvær af perifere rupturer og degenerationer af nethinden, der ikke har en tendens til selvbegrænsning, kombineret med vitreoretinal trækkraft, med et område med udtynding af nethinden.
Absolutte aflæsninger:
Relative indikationer er:
Indikationer for laserkoagulering af typen af gitter i den centrale zone af nethinden er:
Den absolutte indikation for panretinal laserkoagulation af nethinden (PRLKS) er:
Relative indikationer for panretinal laserkoagulation af nethinden (PRLKS) er:
Kontraindikationer for at udføre panretinal koagulation:
Det udføres kun transpupillært på en spaltelampe med en indbygget laser med en mønsterscanningsfunktion. Mønsterscanningsteknologiens opgave er at fremskynde koagulationen ved at påføre flere laserimpulser næsten samtidigt. Til accelereret påføring af laserimpulser anvendes et system på højhastighedsspejle, det ene spejl er ansvarligt for positionen af laserstrålen langs X-aksen, det andet langs Y-aksen. I første omgang blev teknologien frigivet til markedet pr. det amerikanske firma OptiMedica.
Blandt fordelene ved mønsterscanningslasersystemer er: hastighed, komfort for patienten, reduceret smerte, mere ensartet lasereksponering sammenlignet med koagulering af nethinden med en enkelt plet. Ulemper ved mønsterscanningsteknologi: behovet for at bruge en kortere pulsvarighed, som har en mindre evidensbase, følsomhed over for optiske forvrængninger og patientbevægelser.
Ved udførelse af mønsterscanning laserfotokoagulation skal kirurgen være opmærksom på, at brugen af en kortere pulsvarighed sammenlignet med klassisk laserkoagulation fører til et fald i aksial og lateral varmediffusion. Denne effekt ser ud til at være ansvarlig for reduktionen af smertefornemmelsen, da reduceret aksial varmediffusion fører til begrænset opvarmning af smertefulde nerveender i årehinden. Samtidig fører det til ændringer i udviklingen af laserkoagulater. Ifølge undersøgelser har koagulation udført ved en eksponering på 20 ms en tendens til at falde over tid, mens den ved en eksponering på 100 ms har en tendens til at udvide sig. I denne henseende anbefales det, når der udføres mønsterscanningskoagulering, at bruge en større pletdiameter, tættere påføring af laserkoagulater og flere af dem [2] .
Konceptet med navigationsnethindekoagulation er baseret på ideen om foreløbig digital planlægning af operationen: fotografering - planlægning - udførelse - rapport. På fotograferingsstadiet tager kirurgen et foreløbigt foto af patientens nethinde, som danner grundlag for den efterfølgende planlægning af operationen.
Under planlægningsfasen kan lægen importere tredjepartsbilleder fra andre diagnostiske enheder, hvilket muliggør bedre identifikation af vaskulære og andre anomalier, der kræver laserkoagulation. Dernæst fremhæver lægen forbudszonerne, som spores af laseren som en prioritet, disse zoner er blokeret fra lasereksponering. I sidste fase vil lægen fremhæve de zoner og områder af nethinden, der skal målrettes med en laser.
Næste trin efter planlægningen er udførelsesfasen. Under den positionerer systemet automatisk laserstrålen i de områder, der er fremhævet i planen, og undgår områder, der er blokeret for lasereksponering. Lægen kontrollerer laserfokusering, strålingsstyrke, pulsvarighed og strålingsmodulationstilstand (mikropuls eller kontinuerlig). Udførelsen af hver laserimpuls sker, når lægen trykker på pedalen, hvorefter systemet automatisk går videre til næste afsnit. Ved operationens afslutning tages et billede af resultatet til postoperativ kontrol [8] .
Teknologien til navigationslaserkoagulering gjorde det muligt yderligere at fremskynde operationen [9] , øge nøjagtigheden af påføring af impulser [6] [7] , øge effektiviteten og sikkerheden ved laserbehandling [10] [11] [12] [ 13] , reducere antallet af nødvendige laserbehandlingssessioner [14] , lette proceduren for patienten ved at reducere smerte [15] [16] . Samtidig har Navilas navigationsteknologi, i modsætning til mønsterscanningssystemer, evnen til at bruge enhver pulsvarighed, hvilket tillader brugen af de mest klinisk forsvarlige behandlingsprotokoller [17] .